Сегодня в гостях у нас в гостях мама Аня, которая поделилась с нами своей невероятной историей планирования, рождения и борьбой за жизнь своего недоношенного ребенка, борьбой за право быть счастливой мамочкой.

Планирование беременности «на костылях»

Накануне того лета я сломала ногу. Срасталась кость долго, тем более что я диабетик.

Каждый мой поход в поликлинику за инсулином заканчивался таким диалогом с врачом-эндокринологом «Здравствуйте!…Пора беременеть!» Моя врач очень-очень настаивала. Но и мы с мужем были не против.

На удивление мои сахара были в идеальном состоянии, а значит пришло то время, когда пора. Но беременеть сразу после того, как сняли гипс, мне было немного страшновато.

Беременность с патологией

Две полоски на тесте не заставили себя ждать. Врачи ЖК удивлялись и спрашивали «А у тебя точно диабет? » Ни , ни токсикоз меня не беспокоили, маленький компактный животик и горы сладостей! Это было самое-самое волшебное время! Чувствовала себя прекрасно!

Но, мне надо было по обязательной госпрограмме проходить стационарное наблюдение (лечение) в гинекологии, состоять на диспансерном учете, и следить за резусом (конфликт с резусом мужа).

А это означало: каждые 10 дней сдавать анализы, сидеть в очередях на прием к врачам, отстаивать какие-то непонятные стереотипы необразованного персонала вроде «Ты, что же делаешь? Тебе же нельзя беременеть! Ты родишь больного! » и прочие грубости.

Все шло гладко. Мы договорились с врачом о родах. Меня даже пускали на естественные роды!

Но, кому-то не терпелось.

Муж устал ждать

Да-да, ему и не терпелось) Он хотел поскорее увидеть сына! И вот меня оставляют на выходные в стационаре, что бы «закрепить и подкормить ребеночка». Предупредили, что капельницы «тяжелые» и под ними будет плохо. Я терпела. А в понедельник пришла врач и случилось экстренное .

Позже, когда все завершилось, мне сказали, что было побочное действие какого-то лекарства: гипертермия, а в следствие – гипоксия плода.

«Покажи, как белят потолки!»

Я и мой ребенок были оба 50на50. У малыша не раскрылись легкие, потому что шла 33-35 неделя беременности! Мне ставили угрозу из-за кровотечения, которое не могли остановить. Нам пришлось выкарабкиваться! И мы это сделали! Родись ребенок раньше – легкие бы не спадали…вот такие особенности 7 и 8-го месяцев беременности.

Когда я пришла в себя, я боялась спросить как сын!(Я боялась потом целую неделю, и никто мне ничего не говорил!) К тому же я была подключена к ИВЛ, которое жутко мешало дышать. И никто, мне казалось, не собирается убрать эту чертову трубку из гортани! Минут через 5, которые для меня тянулись вечность, ко мне подошла медсестра и попросила показать, как белят потолки. ну что бы вы подумали, прийдя в себя после наркоза, задай вам такой вопрос? А это был тест на проверку сознания, который я провалила с первого раза! Второй раз пришлось тянуться до самого потолка. И с того момента началось самое ужасное.

Рассказ о добром докторе, который хотел все удалить, и о другом докторе, который принес волшебную пилюлю, пропускаю!

Утро, которое оказалось вечером

Я потеряла ощущение времени. О ребенке помню лишь как сквозь сон слова, которые я так старалась услышать в операционной: мальчик, 51 см, 3351. Вот какой богатырь! Он должен жить!

Но легкие не раскрывались. И в детской реанимации не было нужного препарата…Муж собрался ехать за ним в соседний город, но нам чудом повезло и одна-единственная ампула нашлась в аптеке в нашем городе! Но она не помогала. Не дышал он сам. За него полностью дышал аппарат! И так 12 дней.

Что нам только не говорили…и что только не пророчили нашему !

Но мы боролись! И стали дышать сами!

14 палата

Палата для тяжелых недоношенных детей. Первые две недели мы лежали там втроем. Разрешили приходить мужу, дежурить ночью. Нам надо было следить за дыханием ребенка, которое часто останавливалось. Постоянные санации, процедуры…ни минуты времени даже сходить в туалет! Кислород в кювез, круглосуточные капельницы, вазофиксы и бабочки, от которых синели руки, ноги ребенка, родничок…анализы на сахар крови малыша, по три-пять раз в сутки. Он даже перестал дергать ножкой и не сопротивлялся, когда таким большим скарификатором кололи такие крошечные пальчики, пяточки. А чего стоило наблюдать как электроотсосом из дыхательных путей убирали мокроты, потому что новорожденные не умеют откашливать.

Все старались и верили! И вот, малыш стал кричать, сосать пустышку, но сам не ел, кормили через катетер. Стала проходить . Он стал держать температуру тела. И вот нас переселили из кювеза в кроватку с подогревом, потом в простую кроватку, в другую палату, и запретили папе ночевать в больнице). И наконец-то мы стали сосать сами! Ура! Месяц в больнице – и мы дома!

И снова в реанимации

Все было хорошо ровно две недели. Через 2 недели мы поняли, что такое ребенок после ИВЛ. Попадаем снова в реанимацию с внебольничной пневмонией. Легкие – слабое место деток, которые находились на аппаратном дыхании. И еще неделя. Некоторые врачи боялись даже предполагать, каким «овощем» будет ребенок после этого случая. Но и тут они ошиблись)

Через месяц мы вернулись домой, втроем) Спасибо нашему Ангелу-хранителю — нашему врачу!

Не перевелись богатыри на земле русской!

Он все делал вовремя и даже раньше календаря развития ребенка! Никто до сих пор и не верит, что он пережил такое! А мы, его родители, до сих пор не верим, что нам даровано такое Чудо!

Стерильный ребенок и коклюш

Да, мы еще без прививок. Сначала медотвод. Потом трудные зубы – это единственные проблемы здоровья, с которыми мы столкнулись до недавнего времени.

И как только речь заходит о прививках, у нас начинаются какие-то мелкие неприятности в виде легких простуд на фоне прорезывания. Итог: 16 зубов и подхваченный «где-то» коклюш, который мы стойко перенесли! Прививки у нас в ближайшем будущем и надеемся, что все будет хорошо!

Послесловие…или сон о красном лотосе

На пятый день после родов ко мне в палату пришла эндокринолог спросить как дела, проверить как я «заживаю». Спрашивала про ребенка, но я ничего не могла ни ответить, ни спросить: так страшно не было никогда. И потом она тихонечко сказала: «Мои девочки ездили к нему. Все хорошо. Но он еще сам не дышит». Это было самым приятным событием в моей жизни: я точно теперь знала, что мой мальчик жив!!! А накануне мне приснился красный лотос. Я почему-то запомнила этот сон так хорошо!

Вот такая история о наших родах и о .

Моя патология – диабет – никак не отразилась на беременности. Врачебная ошибка…да даже и не ошибка это! Ведь мы знаем, что в список побочных случаев попадают даже такие как один на тысячу, десять тысяч. И я оказалась той единственной. Но и это не отняло у меня возможность познавать радость материнства!

Если не факт о недоношенности, который остался только неким штампом в медкарте, никто бы и не догадался о том, через что прошел мой Сын! Кстати, ему уже почти 2 годика.

Послесловие

Я как-то спросила у одной из медсестер, закрепленных за нашей палате, о девочках, которые работают в отделении патологии и отделении недоношенных детей: не боятся ли они после всех этих случаев рожать?

Ответ был: «боятся». Но я знаю, что прекраснее мам в мире не найти и страх забудется!

Я видела ребенка размером с ладошку. Я слышала рассказы соседей по палатам. Я жила в том доме, где дети и мамы живут месяцами, живут по полгода. Я видела глаза медсестры после тяжелого ребенка, которого не за что было взять, что бы выложить на живот, он был весь в швах. Но даже после такого эти дети растут, живут, радуются и радуют своих родителей! И те, кто боятся, завидуют этим семьям.

Мне больше нечего сказать, кроме слов благодарности медперсоналу, врачам от Бога.

Вот так Аня и ее сыночек справились со всеми трудностями. Пусть теперь у вас впереди будет только длинная, светлая и радостная дорога! Анечка ведет свой блог «Трямтрямдия » где вы можете поближе познакомиться с ней и ее семьей.

Да хранит вас Господь!

дистресс синдром респираторный новорожденный

Пол - женский

Возраст - 14 дней

Дата рождения - 17.10.13

Дата поступления - 17.10.13

Родители: мать -, 33 года, отец -, 35 лет

Жалобы при поступлении в клинику: отсутствуют.

Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,4о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна.

Предварительный диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз выставлен на основании: жалоб - снижение аппетита, вялость, беспокойство;

анамнеза заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения.

Дифференциальный ряд Необходимо проведение дифференциальной диагностики с пневмонией, аномалиями развития легких и сердца, черепно-мозговой травмой, диафрагмальной грыжей.

План дополнительного обследования

3. Биохимический анализ крови: билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, АСТ, АЛТ, калий, натрий, кальций, магний, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза.

6. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости

7. Нейросонография

8. Консультация офтальмолога

9. Консультация невролога

10. Консультация кардиолога

План лечения

Режим общий

Диета ребенка. Ребенок находится на естественном вскармливании. Суточный объем питания новорожденного:

2622 х 120 = 315 ккал/сут;

(315 ккал х 1 л) / 700 ккал = 0,45 л/сут;

0,45 л/сут / 7 раз = 0,06 л = 60 мл молока на одно кормление

Суточная потребность в белках 5,8 г, жирах 17 г, углеводах 34 г.

Режим вскармливания: грудное молоко 60 мл каждые 3 часа с ночным перерывом продолжительностью 6 часов.

Медикаментозная терапия

Средства, нормализующие микрофлору кишечника

Rp.: Pulv. Lactobacterini № 30

D.S. По 2 дозы 2 раза в день внутрь.

Гепатопротекторы, желчегонные средства

Rp.: Susp. “Ursofalk” 250 ml

D.S. По 1,5 мл 1 раз в день внутрь.

Метаболическое средство, стимулирующее обменные процессы

Rp.: Sol. «Elcar» 25 ml

D.S. По 6 капель 2 раза в день внутрь.

Антибиотик широкого спектра действия

Rp.: Ceftriaxoni 1,0 №10

D.S. По 0,12 г 1 раз в день в/м.

Ноотропное средство

Rp.: Sol. Piracetami 20% - 5 ml

D.S. По 0,5 ml 1 раз в день в/в.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Rp.: Sol. Pentoxyphillini 2% - 5 ml

D.S. По 0,2 ml 1 раз в день в/в.

Коррекция электролитного состава крови

Rp.: Sol. Glucozi 10% - 100 ml

Sol. Kalii chloridi 4% - 7 ml

Sol. Magnii sulfatis 25% - 2 ml

Rp.: Sol. Glucozi 7,5% - 50 ml

Sol. Calcii gluconatis 10% - 2 ml

M.D.S. 1 раз в день в/в со скоростью 10 мл/час.

Дневник наблюдения

Жалобы на плохой аппетит, вялость, сонливость.

Общее состояние ребенка: средней степени тяжести. Температура тела 36,8о С. Положение в постели «поза лягушки», спонтанная двигательная активность минимальна. Реакция на осмотр вялая. Реакция зрачков на свет живая, роговичный, коньюнктивальный, орбикулопальпебральный рефлексы живые. Фиксирует взглядом движущийся предмет. Глотательный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы ослаблены D = S. Объем пассивных движений в конечностях увеличен. Защитный рефлекс сохранен. Хватательный рефлекс Робинсона ослаблен. Рефлекс Моро ослаблен. Рефлекс Галанта отсутствует. Рефлексы опоры, автоматической походки, ползания по Бауэру отсутствуют. Рефлекс Переса слабо положителен. Сосательный, поисковый, хоботковый рефлексы, рефлекс Бабкина положительны. Симптом Бабинского положителен. Кожные покровы мраморной окраски, субиктеричны, периоральный, периорбитальный цианоз. При пальпации кожа умеренной влажности, эластичная, теплая. Слизистые розовые, чистые, влажные, без патологических элементов. Склеры субиктеричны, инъецированных сосудов нет. В легких дыхание пуэрильное по всей поверхности легких. Хрипы - отсутствуют. ЧД 48 раз в минуту, аритмичное, в акте дыхания симметрично участвуют обе половины грудной клетки, отмечается раздувание крыльев носа, западение грудины и втяжение межреберных промежутков при дыхании.. Тоны сердца - приглушены, ритмичные. Громкость 1 и 2 тона одинаковая. Шумы: отмечается короткий систолический шум на верхушке, не проводится. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен, частота пульса - 130 уд/мин. АД 75/30 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный, не вздут. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 1,5 см, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Стул: Кратность - 4-5 раз в день. Консистенция - мягкий. Цвет - желтый. Примесь крови, зелени, слизи, нет. Мочеиспускание свободное, 20 - 22 раза в сутки.

Больная, К., 14 дней, переведена в ОПНИД из ОРИТН 24.02.2012 г. для дальнейшего обследования и лечения. Диагноз при переводе: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия III - IV степени. Синдром угнетения. Синдром мышечной гипотонии. Недоношенность I степени.

Жалобы на день курации: снижение аппетита, вялость, беспокойство.

Анамнез заболевания - при рождении выставлен диагноз: Респираторный дистресс синдром новорожденных. Церебральная ишемия II степени. Синдром угнетения. Недоношенность I степени. Группа риска по ВЦИ. Состояние развилось на фоне патологического течения беременности (Хроническая гипоксия плода, Миома матки, ЦМВ, ВПГ, угроза прерывания беременности на 10 неделе, токсикоз до 16 недели, с 22 недели - Маточно-плацентарная недостаточность). По согласованию с заведующим отделением переведена в ОРИТН. Состояние стабилизировалось на фоне проведенного лечения. Для дальнейшего обследования и лечения переведена в ОПНИД 24.10.2013 г.

На фоне проведенного лечения заметна положительная динамика в состоянии здоровья пациентки, что подтверждается результатами лабораторных исследовании:

Дата выписки: 12.11.

Беременность не всегда протекает идеально. Иногда она длится меньше положенного, и тут уже ничего не поделаешь. Ребенок родился раньше срока - но так ли это ужасно? И как стоит родителям вести себя в ситуации, когда все вокруг просто «пропитано» стереотипами, мол, недоношенный ребенок - неполноценный? Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема разговора на сегодня.

0 104947

Фотогалерея: История болезни: недоношенный ребенок

Как обращаться с таким ребенком?

Во-первых, с самого рождения (а лучше еще до него) начинайте общение с ребенком. С самых первых дней жизни незрелым детям нужен особый покой, поэтому врачи стараются ограничивать количество и продолжительность посещений. Однако вам разрешат наблюдать за ребенком сквозь стеклянные стены палаты: если даже малыш помещен в кувез, его движения отчетливо видны. Обратите внимание, как реагирует он на прикосновения медсестер, пробует ли шевелить пальчиками.

Уже через какое-то время вам разрешат брать ребенка на руки, кормить и пеленать. Недоношенным детям в течение первых недель жизни необходимо наличие тесного контакта с мамой для более полного «завершения» внутриутробного развития. По данным исследований, чем более разнообразным и насыщенным эмоциями будет общение новорожденного с матерью, тем скорее будет расти ребенок, прибавлять в весе и психически развиваться.

Даже самый незрелый младенец уже может видеть и слышать гораздо лучше, чем мы думаем. Вот почему вне зависимости от того, оказывается ли реакция на ваши действия, разговаривайте с ребенком как можно больше, рассказывайте ему сказки, пойте песни, поглаживайте его по ручкам и ножкам. Малыш может оставаться на первый взгляд безразличным к такому общению до 3-5 недель (а сильно недоношенный даже дольше), однако ему под силу многое воспринимать и накапливать впечатления. Ребенок просто физически еще очень слаб для того, чтобы реагировать активнее. Как только вы увидите первую же ответную реакцию (оживление, зрительный контакт) помогите малышу почувствовать, что действия его вам приятны.

Можете повесить в кроватке или кувезе яркую погремушку, надеть на малыша разноцветные носочки, дать ему послушать запись голоса членов его семьи или приятную музыку. Доказано, что так младенцам удается скорее научиться различать цвета предметов, тональность и высоту звука, а полнота и яркость впечатлений стимулируют его психо-эмоциональное развитие. Но помните: полезна далеко не всякая стимуляция. Например, не нужно перед визитом в больницу использовать духи и туалетную воду. Некоторым запахам свойственно раздражать детей, вызывать нервное возбуждение и аллергию.

Начните вести дневник и делать фотографии. Вы можете начать записывать поведение ребенка чуть ли не на следующий день после родов. Такой дневник раннего развития очень важен - он помогает всем членам семьи познакомиться с характером ребенка еще до выписки и подготовиться заранее к его появлению в доме. Дневник нужно не бросать вести и в дальнейшем. Его предназначение - не только стать потом семейной реликвией. Если у ребенка вдруг станут возникать трудности в поведении или учебе, такая записанная история его раннего развития даст материал для специалистов, помогающий в более четкой видении ситуации. Вы можете попросить у врача во время пребывания в больнице делать видеозаписи или фотографии ребенка (только снимать придется без вспышки). Всем остальным членам семьи будет тоже интересно и полезно познакомиться с малышом заранее.

Где норма, а где отклонение?

Помните, что развитие ребенка всегда индивидуально. Главное для мамы и папы - нормально ли развиваются их дети. Только при этом мы часто не учитываем, что в понятие нормы каждым из нас вкладывается свой смысл. Одни родители заботятся, прежде всего, о высоком интеллектуальном уровне, другие - о физических достижениях ребенка, третьи соглашаются, чтобы их чадо «училось хотя бы на троечки».

Психологами, работающими с недоношенными детьми, применяется два критерия нормы:
имеющийся набор необходимых двигательных, речевых и игровых навыков и адаптивность ребенка (способность принимать решения и ориентироваться в жизненных ситуациях). В первом случае оценке подвергается то, что научился делать ребенок, а во втором рассматривается то, как (насколько правильно и быстро) он это делает.

Иной раз родители совершают ошибку, сравнивая «достижения» своего ребенка с нормативами для рожденных в срок детей. Такие сравнения допустимы в принципе, однако в течение первых 5-7 месяцев нужно все же делать некоторую скидку. Если, например, малыш родился в восьмимесячном возрасте, а сейчас ему три месяца, то правильнее будет ориентироваться на показатели для двухмесячного ребенка.

Не пропустите ряд тревожных симптомов! Не паникуйте, если малыш вдруг стал пассивным или более капризным, чем обычно - так недоношенный ребенок может реагировать даже на изменения погоды. Однако отдельные симптомы могут стать действительно тревожными:
- длительное отсутствие ответного взгляда при условии нормального зрения у ребенка старше двух месяцев;
- наличие болезненной реакции на прикосновения (судорожных движений, плача, крика), на взгляд или голос взрослых членов семьи после двух месяцев.

Подобные явления родители иногда игнорируют, особенно если у ребенка слабое здоровье. Во время болезни недоношенный ребенок может также вести себя неадекватно. Однако чаще всего это указывает на особое состояние психики, имеющее место у некоторых недоношенных - детский аутизм (психическая изоляция от окружающего мира).

Как правильно общаться с врачом?

Не стесняйтесь задавать вопросы. По последним исследованиям, для половины матерей история болезни их ребенка - темный лес, а еще 20% просто не пытаются разобраться в формулировке медицинских терминов и не требуют у специалиста необходимых разъяснений. Помните: вы вправе получать полную информацию о здоровье ребенка, о том, в какой помощи он нуждается, каков прогноз его развития. Врач обязан пояснить вам все это в доступной форме, ответив на любые вопросы.

Вы можете интересоваться не только физическим, но и психическим здоровьем ребенка. Иногда при незрелости организма нарушается работа головного мозга. Если ваш ребенок уже имеет подтвержденный диагноз, поинтересуйтесь характером и причинами этого состояния. Также важно знать, какой именно отдел головного мозга страдает при этом заболевании.

Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).

Ключевые слова: недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords: premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome

Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).

Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.

Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).

Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.

Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.

В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.

Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.

Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка

: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность

Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).

Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
• Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
  • кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
  • кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
• Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
• Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
• Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
• Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
• Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
• Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
• Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:

• Ортопедический статус удовлетворительный.
• Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
• Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
• Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
• Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
• ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
• ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
• УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
• Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
• Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
• Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.

Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:

• возраст 35 лет
• данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
• угроза прерывания, сочетанный гестоз
• роды на 28 неделе гестации

Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные

Период адаптации новорожденного :

• гестационный возраст - 27 недель,
• масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
• окружность головы 24 см, груди 23 см,
• оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
• клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
• сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
• лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
• вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
• обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
• окулист ребенка не смотрел!

Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.

Оценка функции зрения:

• первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
• в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
• в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Авитрия
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.

Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.

Оценка ребенка в детской поликлинике:

Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность

Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК

Вывод :

1. оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
2. оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
3. снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
4. проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
5. у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
6. показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.

Таким образом, на основании проведенного обследования можно сделать следующее заключение :

• глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
• в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
• к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
• проведение МРТ мозга не требуется;
• дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
• процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.

Клинический диагноз : экстремально низкий вес при рождении, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС (перивентрикулярный отек, ВЖК 2 ст.), восстановительный период, Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, рахит 2 степени, острое течение, глубокая недоношенность.

• адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
• вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
• наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
• препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
• наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей

Таким образом, продемонстрированы различные подходы к ведению ребенка, родившегося недоношенным с учетом проблем экстремальной морфо-функциональной незрелости и без. Последнее определяет необходимость целенаправленного наблюдения вариантов индивидуального развития, плановой коррекции, а также специальных знаний в условиях центра «последующего наблюдения» как обязательного этапа выхаживания при данных перинатальных проблемах с целью совершенствования социальной и медицинской абилитации (1-4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
2. Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
3. П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
4. Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.

ГОУВПУ АГМУ РосЗдрава

Кафедра педиатрии № 1, с курсом детских инфекций

Зав. кафедрой: профессор Г.И. Выходцева

Преподаватель: асс. к.м.н. О.В. Невская

Подготовил: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкина

История развития новорожденного

ФИО матери:_________

Ребенок: мальчик, ___сутки

Клинический диагноз:

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный - 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме

Барнаул 2008 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. матери:________

Возраст: 37 лет.

Место работы, профессия: домохозяйка.

Вредные привычки: отрицает.

Ф.И.О. отца:_________

Возраст: 40 лет

Место работы, профессия: работает по найму

Вредные привычки: курит.

Состояние здоровья матери

Наличие соматических заболеваний, эндокринная патология. Имеется врожденная аномалия развития почек: «горбатая левая почка». Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез

Гинекологические заболевания отрицает. Беременность по счету шестая, роды четвертые.

I беременность в 1990 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3700 г. Б/о.

II беременность в 1991 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3800 г. ДЦП, умер в 11 лет.

III беременность в 1992 г. - медицинский аборт.

IV беременность в 2000 г. - срочные роды абдоминальным путем, (первичная слабость родовой деятельности), масса ребенка 3200 г.

V беременность в 2008 г. -медицинский аборт.

VI беременность в 2008 г. - настоящая. На учете состояла с 12-13 недели. Протекала на фоне токсикозов в первой половине беременности, на фоне анемии, принимала препараты железа (Сорбифер). Выявлено центральное предлежание плаценты, не исключено истинное врастание плаценты.

Проходила стационарное лечение в 15-16 недель, в 23-24 недели, в 30 недель, на 36 неделе.

Особенности течения родов: роды четвертые, срочные в 37 недель. Родоразрешение оперативным путем, в плановом порядке. Осложнения - кровотечение, произведена экстерпация матки.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: сердцебиение - 2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни: сердцебиение -2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Масса при рождении 3310 г., рост 52 см., окружность головы 35 см., окружность груди 34 см.

Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале:

Самостоятельное дыхание регулярное на протяжении 20 минут

Сердцебиение, ЧСС 140 ударов в мин., - стабильно на протяжении 20 мин.

Пульсация пуповины - 10 сек.

Произвольные движения мускулатуры на протяжении 20мин., наблюдения.

Цвет кожных покровов розовый в течении 20 минут наблюдения.

Произведено: согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

Диагноз: период адаптации 20 минут, 40 секунд

Исход: 8 баллов по шкале Апгар, состояние удовлетворительное.

Status praesens

Дата: 30.10.08. - 4-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка полуфлексорная. Двигательная активность снижена. Кожа иктеричная на лице и туловище - 2 степень по шкале Крамера, интенсивность умеренная. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Имеются высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева. Имеются телеангиоэктазии на коже задне-шейной области, в области крестца. Дермографизм белый нестойкий. Отеков, опрелостей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Шейные, затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Мышечный тонус снижен, гипотония больше на верхних конечностях. Форма головы долихоцефальная. Большой родничок размером 2 х 2 см., не напряжен, не западает, не выбухает. Малый родничок закрыт, швы закрыты. Ключицы при пальпации целы. Нарушения установки стоп нет. Деформации конечностей не выявлены. При разведении тазобедренных суставов ограничений подвижности нет, «разболтанность», симптом щелчка не выявляются.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 50 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев- без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками)

Мочеполовая система.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Выделений из наружных половых органов нет. Яички опущены в мошонку.

Нервная система.

Ребенок спокоен. При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина слева снижен, справа живой. Хватательный слева снижен, Рефлекс Моро: I фаза сохранена, II фаза не выполняется. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Оценка физического развития по шкале Дементьевой.

При сроке гестации 37 нед., должная масса тела 2771 +-418, фактическая масса тела 3310 г. 3310- 2771=539 539/418=1,3 сигмы.

Д., длинна тела 47,6 (+-2,3), факт.,дл.тела 52 см. 52-47,6=4,4; 4,4/2,3=1,9 сигмы.

Д., окружность головы: 33,7(+-1,5), факт., 35; 35-33,7=1,3/1,5=0,8(в пределах 1 сигмы).

Д., окружность груди: 31,7(+-1,7), Факт.,=34см.; 34-31=3/1,7=1,76

Весоростовой коэффициент, должный: 57,9(+-6,6); факт.,=3310/52=63,65

63,65-57,9=5,75 (в пределах одной сигмы)

Заключение: физическое развитие соответствует гестационному возрасту.

Оценка физического развития центильным методом:

Фактический рост ребенка 52 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - рост средний.

Фактическая масса ребенка 3310 г., показатель находится в зонах 25-75 центилей,- масса средняя.

Показатели роста и массы не выходят за границы одних центильных зон - развитие можно считать гармоничным.

Окружность груди 34 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - окружность груди средняя.

Окружность головы 35 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей - окружность головы средняя.

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (шк. Боллард)

Кожа -4 б; лануго-2; складки на стопе-3; грудные железы-4; ухо-1; гениталии-2. всего баллов-16

Оценка нейромышечной зрелости по Болларду:

Поза младенца-3 б; квадратное окно - 2; ответная реакция руки -2; подколенный угол-3; симптом шарфа- 4; притягивание пятки к уху -4; всего баллов - 18.

Сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.

Вскармливание

Вскармливание у данного ребенка искусственное, адаптированными молочными смесями.

Расчет питания:

1. По формуле Зайцевой: суточный объем молока =66,2 х 3=198 мл.
2. По формуле Тура: 10 х 3=30 мл -разовый объем молока.
3. По формуле Финкельштейна: 3 х 80=240 мл - суточный объем

Предварительный диагноз

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный -37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции, глюкоза,)

1. ЭХО КГ
2. Нейросонограмма
3. УЗИ брюшной полости

Результаты дополнительных методов обследования.

Лабораторные методы обследования:

1. ОАК от 28.10.08.: гемоглобин 202 г/л эритроциты 5,84 х 10 12 /л; лейкоциты 20,5х10 9 вл.

Заключение: показатели в пределах нормы.

1. Сахар крови от 28.10.08: 3,0 ммоль/л

Заключение: в пределах физиологической нормы.

Инструментальные методы обследования:

1. ЭХО КГ от 29.10.08. Заключение: структурной патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: «Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме», подтверждается данными дополнительных методов исследования, и при динамическом наблюдении за ребенком.

1. Период ранней адаптации -т.к. ребенок внеутробно живет четвертые сутки, период ранней адаптации длится до 7 суток. Т.к за период наблюдения не выявлялись патологические состояния, по шкале Апгар состояние удовлетворительное на первой и пятой минуте.

1. При объективном обследовании выявлены следующие изменения:

• Снижение первоначальной массы тела: на 4-й день масса тела 3158 г., первоначальная 3310 г., снижение составляет 5% - что является допустимой нормой - физиологическим состоянием впервые дни жизни новорожденного - значит убыль массы тела физиологическая.
• Физиологическая желтуха - т.к появилась на 3-й день жизни, 2 степень распространения по шкале Крамера, на 5-е сутки- 1 степень, степень распространения (на лице).
• Изменения со стороны кожи: высыпания в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично, в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева,- что характерно для токсической эритемы, учитывая что общее состояние не нарушено и температура тела нормальная, на 5-е сутки сыпь исчезла с боковой поверхности живота - можно сделать вывод что это транзиторное изменение кожных покровов встречающаяся у 5-10% новорожденных - токсическая эритема.
• Транзиторный катар кишечника - т.к. с 4-х суток у ребенка отмечается жидкий, водянистый стул зеленоватого цвета, с непереваренными комочками - переходный стул, который является нормой в данном возрасте.

Вышеперечисленные изменения относятся к пограничным состояниям, это реакции, отражающие процесс адаптации к родам, новым условиям жизни и являются физиологическими.

1. Доношенный - т.к. ребенок родился при сроке, полных 37 недель беременности.
2. Соответствует сроку гестации - на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации. По данным оценки степени зрелости по шкале Балларда: сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
3. Группа риска по родовой травме - на основании акушерского анамнеза анамнеза: родоразрешение оперативным путем - что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.

Клинический диагноз: Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

Дифференциальный диагноз

Токсическая эритема с пузырчаткой новорожденных: при доброкачественной пузырчатке новорожденных пузыри больше по диаметру, вокруг них венчик гиперемии, наполнены серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, при вскрытии образуются эрозии. Располагаются обычно в нижней половине живота, в складках, на конечностях. Могут быть симптомы интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр.

При токсической эритеме эритематозные пятна с пузырьками в центре, пузырьки маленькие, с серозным содержимым, расположение сыпи на разгибательных поверхностях суставов. Пузырьки не вскрываются, элементы бесследно рассасываются через 2-3 дня. Температура тела нормальная, симптомов интоксикации нет.

План лечения

1. Первичный туалет новорожденного:

В родзале провести профилактику гонобленореи: закапывание на конъюнктиву нижнего века 20% раствор натрия сульфата. Обработка пуповинного остатка 5% раствором калия перманганата.

В детском отделении:

• Под теплой проточной водой помыть голову детским мылом.
• Снять сыровидную смазку стерильными салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом.
• Обработать тело, особенно складки, 0,5% раствором хлоргексидина.
• Пуповинный остаток обрабатывать 5% раствором калия перманганата. На 2-е сутки удалить хирургическим путем в асептических условиях, положить салфетку с 0,5% хлоргексидином, наложить тугую повязку.
• В складки присыпку «Дерматол»
• Ягодицы и ягодичные складки смазать таниновой мазью

1. Текущий туалет:

• Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обработать салфетками со стерильным вазелиновым маслом.
• Обработка глаз ватными тампонами смоченных дистиллированной водой, от наружного угла к внутреннему, отдельными тампонами для каждого глаза.
• Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата.

1. для профилактики геморрагического синдрома - в первые часы жизни внутримышечно викасол 3мг, однократно.
2. Т.к. ребенок имеет группу риска по родовой травме - наложить воротник Шанца.
3. Питание: естественное, грудное вскармливание по требованию ребенка. При отсутствии молока у матери адаптированной молочной смесью - 7-ми разовое питание, по рассчитанным объемам.
4. Соблюдение теплового режима в палате. Температуру тела измерять в первые сутки 4 раза в день, далее-2 раза в день.

Дневник

1. 5-е сутки

Масса: 3160 г.

Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка флексорная. Двигательная активность: ребенок активен. Кожа иктеричная на лице, иктеричность умеренной интенсивности. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях. Отеков, опрелостей нет.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 41 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

ЧСС - 156 в мин. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, шумы не выявлены.

Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками).

При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина живой, симметричный. Хватательный живой, симметричен. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутствуют. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Этапный эпикриз

Вакцинация против гепатита В проведена 27.10.08. - внутримышечно 0,5 мл., серия 002-0208 2 11 Москва

Вакцинация БЦЖ:

Генетический скрининг на ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, проведен 31.10.07.

• Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом.
• Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
• Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата, - 1 раз в день.
• Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
• Гигиенические ванны ежедневно, температура воды 37-38 С, в слабо-розовом растворе перманганата калия (предварительно развести в небольшой емкости и добавлять раствор в ванну до слабо-розовой окраски). 1 раз в неделю мыть с детским мылом.
• Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
• Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
• Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.

Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости - компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.

Список литературы

1. Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ, 2006 г.
2. Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
3. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.