Беременность не всегда протекает идеально. Иногда она длится меньше положенного, и тут уже ничего не поделаешь. Ребенок родился раньше срока - но так ли это ужасно? И как стоит родителям вести себя в ситуации, когда все вокруг просто «пропитано» стереотипами, мол, недоношенный ребенок - неполноценный? Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема разговора на сегодня.

0 104970

Фотогалерея: История болезни: недоношенный ребенок

Как обращаться с таким ребенком?

Во-первых, с самого рождения (а лучше еще до него) начинайте общение с ребенком. С самых первых дней жизни незрелым детям нужен особый покой, поэтому врачи стараются ограничивать количество и продолжительность посещений. Однако вам разрешат наблюдать за ребенком сквозь стеклянные стены палаты: если даже малыш помещен в кувез, его движения отчетливо видны. Обратите внимание, как реагирует он на прикосновения медсестер, пробует ли шевелить пальчиками.

Уже через какое-то время вам разрешат брать ребенка на руки, кормить и пеленать. Недоношенным детям в течение первых недель жизни необходимо наличие тесного контакта с мамой для более полного «завершения» внутриутробного развития. По данным исследований, чем более разнообразным и насыщенным эмоциями будет общение новорожденного с матерью, тем скорее будет расти ребенок, прибавлять в весе и психически развиваться.

Даже самый незрелый младенец уже может видеть и слышать гораздо лучше, чем мы думаем. Вот почему вне зависимости от того, оказывается ли реакция на ваши действия, разговаривайте с ребенком как можно больше, рассказывайте ему сказки, пойте песни, поглаживайте его по ручкам и ножкам. Малыш может оставаться на первый взгляд безразличным к такому общению до 3-5 недель (а сильно недоношенный даже дольше), однако ему под силу многое воспринимать и накапливать впечатления. Ребенок просто физически еще очень слаб для того, чтобы реагировать активнее. Как только вы увидите первую же ответную реакцию (оживление, зрительный контакт) помогите малышу почувствовать, что действия его вам приятны.

Можете повесить в кроватке или кувезе яркую погремушку, надеть на малыша разноцветные носочки, дать ему послушать запись голоса членов его семьи или приятную музыку. Доказано, что так младенцам удается скорее научиться различать цвета предметов, тональность и высоту звука, а полнота и яркость впечатлений стимулируют его психо-эмоциональное развитие. Но помните: полезна далеко не всякая стимуляция. Например, не нужно перед визитом в больницу использовать духи и туалетную воду. Некоторым запахам свойственно раздражать детей, вызывать нервное возбуждение и аллергию.

Начните вести дневник и делать фотографии. Вы можете начать записывать поведение ребенка чуть ли не на следующий день после родов. Такой дневник раннего развития очень важен - он помогает всем членам семьи познакомиться с характером ребенка еще до выписки и подготовиться заранее к его появлению в доме. Дневник нужно не бросать вести и в дальнейшем. Его предназначение - не только стать потом семейной реликвией. Если у ребенка вдруг станут возникать трудности в поведении или учебе, такая записанная история его раннего развития даст материал для специалистов, помогающий в более четкой видении ситуации. Вы можете попросить у врача во время пребывания в больнице делать видеозаписи или фотографии ребенка (только снимать придется без вспышки). Всем остальным членам семьи будет тоже интересно и полезно познакомиться с малышом заранее.

Где норма, а где отклонение?

Помните, что развитие ребенка всегда индивидуально. Главное для мамы и папы - нормально ли развиваются их дети. Только при этом мы часто не учитываем, что в понятие нормы каждым из нас вкладывается свой смысл. Одни родители заботятся, прежде всего, о высоком интеллектуальном уровне, другие - о физических достижениях ребенка, третьи соглашаются, чтобы их чадо «училось хотя бы на троечки».

Психологами, работающими с недоношенными детьми, применяется два критерия нормы:
имеющийся набор необходимых двигательных, речевых и игровых навыков и адаптивность ребенка (способность принимать решения и ориентироваться в жизненных ситуациях). В первом случае оценке подвергается то, что научился делать ребенок, а во втором рассматривается то, как (насколько правильно и быстро) он это делает.

Иной раз родители совершают ошибку, сравнивая «достижения» своего ребенка с нормативами для рожденных в срок детей. Такие сравнения допустимы в принципе, однако в течение первых 5-7 месяцев нужно все же делать некоторую скидку. Если, например, малыш родился в восьмимесячном возрасте, а сейчас ему три месяца, то правильнее будет ориентироваться на показатели для двухмесячного ребенка.

Не пропустите ряд тревожных симптомов! Не паникуйте, если малыш вдруг стал пассивным или более капризным, чем обычно - так недоношенный ребенок может реагировать даже на изменения погоды. Однако отдельные симптомы могут стать действительно тревожными:
- длительное отсутствие ответного взгляда при условии нормального зрения у ребенка старше двух месяцев;
- наличие болезненной реакции на прикосновения (судорожных движений, плача, крика), на взгляд или голос взрослых членов семьи после двух месяцев.

Подобные явления родители иногда игнорируют, особенно если у ребенка слабое здоровье. Во время болезни недоношенный ребенок может также вести себя неадекватно. Однако чаще всего это указывает на особое состояние психики, имеющее место у некоторых недоношенных - детский аутизм (психическая изоляция от окружающего мира).

Как правильно общаться с врачом?

Не стесняйтесь задавать вопросы. По последним исследованиям, для половины матерей история болезни их ребенка - темный лес, а еще 20% просто не пытаются разобраться в формулировке медицинских терминов и не требуют у специалиста необходимых разъяснений. Помните: вы вправе получать полную информацию о здоровье ребенка, о том, в какой помощи он нуждается, каков прогноз его развития. Врач обязан пояснить вам все это в доступной форме, ответив на любые вопросы.

Вы можете интересоваться не только физическим, но и психическим здоровьем ребенка. Иногда при незрелости организма нарушается работа головного мозга. Если ваш ребенок уже имеет подтвержденный диагноз, поинтересуйтесь характером и причинами этого состояния. Также важно знать, какой именно отдел головного мозга страдает при этом заболевании.

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность период прогрессирования, смешанного происхождения.

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,

беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После

приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась

до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV

температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,

снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз

‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ

г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился

на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,

нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни

вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине

беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских

вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II

половине беременности.

1. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53

см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не

было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология

внутриутробного развития — врожденный порок сердца.

1. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм

введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,

фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4

месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.

1. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы

Сумма коридоров — 4, разность — 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка

физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса

тела, гипостатура II степени.

1. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

1. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы

щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

1. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки

ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.

1. Сведения о семье ребенка.

Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —

водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность

головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при

беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на

голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в

паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на

передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,

двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края

Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный

звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются

проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,

ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией

ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,

максимально — в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на

сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,

несколько усиливается ко II тону.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,

Зубная формула:

Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации — 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,

поперечный — 2 см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,

без патологических примесей, запах — без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности

при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных

эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются.

Менингеальных симптомов нет.

Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

нарушено.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:

— задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II

— катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,

дыхательная недостаточность;

— наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона

над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный

диагноз ‘врожденный порок сердца’);

— проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,

срыгивания);

— изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,

эмоциональная лабильность.

1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных

сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен

над легочной артерией.

Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся

ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум — в

IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева — короткий

мезодиастолический шум.

Тетрада Фалло. Исключить ОАП.

1. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.

1. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Эритроциты — 4,05 Т/л

Гемоглобин — 124 г/л

Цветовой показатель — 0,93

Лейкоциты — 4,2 Г/л

Эозинофилы — 4%

Сегментоядерные — 15%

Моноциты — 6%

Лимфоциты — 75%

СОЭ — 2 мм/ч

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

1. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.

Цвет — бесцветная

Реакция кислая

Удельный вес — мало мочи

Прозрачная

Белок — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения

Лейкоциты — 4-5-6 в поле зрения

Оксалаты ++

Заключение: оксалатурия.

1. Копрограмма от 23/IV 98г.

Консистенция — оформленный

Цвет желтый

Мышечные волокна переваримые +

Жирные кислоты ++

Заключение: без патологии.

1. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.

Свертывание крови — 12’30»

Гематокрит — 39%

pCO2 = 39,5 мм рт.ст.

Заключение: компенсированный ацидоз.

1. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.

Общий белок — 59,0 г/л

Калий — 5,1 ммоль/л

Натрий — 137 ммоль/л

Кальций — 2,14 ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.

1. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни

бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.

1. Нейросонография от 24/IV 98г.

Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной

эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения

без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со

стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

1. Эхокардиография от 24/IV 98г.

Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект

межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с

ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.

Декстропозиция аорты.

Заключение: тетрада Фалло.

1. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.

Результат отрицательный.

1. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.

Лейкоциты — 250/мл

Эритроциты — 0

Цилиндры — 0

Заключение: без патологии.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

1. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Дата, Т, Ps,ЧД	Данные обследования больного	Назначения
27.04.98	Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений.	1. Диетотерапия. 2. Нитросорбид. 3. Триампур. 4. Панангин. 5. Цефазолин. 6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос. 7. Люминал.
28.04.98	Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений.	Те же.
29.04.98 Т=39,6 — 37,0	Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств.	Те же.
30.04.98	Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений.	Те же.

Заключение

За время курации улучшения состояния не наблюдается.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным

пороком — транспозицией магистральных сосудов , поскольку эти состояния

имеют сходные клинические признаки:

— выраженный цианоз;

— одышка;

— одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;

— гипотрофия;

— задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;

— признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для

транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у

больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а

— грубый систолический органический шум с максимумом в

третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в

аксиллярную область и на спину;

— ослабление II тона над легочной артерией.

При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить

возможность врожденного неревматического кардита , для которого

характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,

утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может

свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине

беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для

кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:

— глухость сердечных тонов;

— левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по

малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);

— систолический шум, характерный для митральной недостаточности

(вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);

— на ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его

субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой

проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады,

экстрасистолии).

Достоверным подтверждением диагноза ‘тетрада Фалло’ является

заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для

порока изменения:

— увеличение правых полостей сердца;

— высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;

— гипоплазия ствола легочной артерии;

— декстропозиция аорты.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

Клинический диагноз:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

Остаточные явления ОРВИ.

Диагноз основан на следующих данных:

1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление

II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,

проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов

исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).

1. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;

общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.

1. Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная

наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное

отставание в росте и прибавке массы.

1. Снижение толерантности к пище.
2. Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,

преобладание отрицательных эмоций.

1. Мышечная гипотония, гипорефлексия.
2. Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних

дыхательных путей.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина развития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.

Частота таких аномалий составляет примерно 1/120 живорожденных детей.

Несомненную роль в их возникновении играет генетическая,

наследственная предрасположенность. Например, известно, что у детей

с трисомией 13 или трисомией 18, как правило, имеется тяжелый порок

сердца. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других

наследственных заболеваниях: синдроме Дауна (трисомии 21), синдроме

Тернера-Шерешевского (ХО), синдроме Холта-Орама. Причиной врожденного

порока сердца могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет

или системная красная волчанка), внешнесредовые тератогены (например,

талидомид) или комбинированные действия подобных факторов. Имеют

значение вирусные инфекции (в том числе субклинические), перенесенные

женщиной в первые 3 месяца беременности: краснуха, грипп, инфекционный

при наличии в семье одного больного первой степени родства составляет

около 2-3%; для детей больных родителей этот риск выше.

При наличии нормального здорового сердца после периода новорожденности

(когда происходит перестройка сердечно-сосудистой системы с закрытием

овального отверстия и артериального протока, снижением легочного

сосудистого сопротивления до уровня, характерного для взрослых)

большой и малый круги кровообращения полностью разделяются, а

внутрисердечное давление в правых камерах оказывается ниже, чем в

соответствующих левых. Степень нарушения этих соотношений определяет

гемодинамические последствия врожденных пороков сердца.

Выделяют следующие врожденные пороки сердца :

— с переполнением малого круга кровообращения;

— с обеднением его кровью;

— с нормальным легочным кровообращением, иногда с обеднением большого

круга кровообращения.

Тетрада Фалло относится к порокам с обеднением малого круга.

При классическом варианте тетрады Фалло обнаруживается 4 признака :

— стеноз выходного отдела правого желудочка на различных уровнях;

— дефект межжелудочковой перегородки;

— гипертрофия миокарда правого желудочка;

— декстропозиция аорты.

Наличие этих анатомических изменений обусловливает особенности

гемодинамики у таких больных:

— из правого желудочка кровь поступает в суженную легочную артерию и

«сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту;

— в аорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого

(венозная) желудочков. в результате ограниченного поступления крови

в малый круг кровообращения и значительного сброса ее из правого

желудочка в аорту развивается цианоз. Выраженность цианоза зависит

от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его

распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате

длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом

развиваются «барабанные палочки», «часовые стекла»;

— наступает перегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии

правого желудочка особенно влияет адаптация его к давлению в аорте;

— постепенно возникает компенсаторное коллатеральное кровообращение

между большим кругом и легкими, которое осуществляется главным

образом через расширенные артерии бронхов, грудной стенки, плевры,

перикарда, пищевода и диафрагмы;

— со временем развивается полицитемия (эритроциты до 8 Т/л, гемоглобин

до 250 г/л).

1. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца

и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры

(гипотрофии), лечения ОРВИ.

Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.

Возможно также проведение паллиативной операции (наложение

аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,

когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной

терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая

подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение

порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и

противопоказания к операции должны быть установлены только после

лечения остальных заболеваний.

Диетотерапия.

Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении

диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:

1. Принцип «омоложения» пищи, т.е. использование женского молока или

адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.

Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего

действия пищи.

1. Принцип двухфазного питания:

— период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных

особенностей организма;

— период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего

потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.

Примерный вариант диетотерапии.

Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.

Режим питания — семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Основное питание — цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе

кормление — творог 20,0, яичный желток — 1/2. Между кормлениями —

жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые

отвары, чай).

1. 00 — молоко 90 мл
2. 00 — молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2
3. 00 — молоко 90 мл
4. 00 — молоко 90 мл
5. 00 — молоко 90 мл
6. 00 — молоко 90 мл
7. 00 — молоко 90 мл

В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует

вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.

Медикаментозная терапия.

Лечение сердечной недостаточности.

Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку

при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной

артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.

1. Нитросорбид по 0,001 4 раза в день.

Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве

периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая

тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает

венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,

одышку, цианоз.

1. Триампур по 1/4 таблетки через день.

Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость

клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их

выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется

для купирования отеков при сердечной недостаточности.

1. Панангин по 1/4 таблетки 3 раза в день.

применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики

гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать

тахикардию.

Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной

инфекции.

1. Цефазолин по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV — 200 тыс.)

Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким

спектром действия.

1. Фурацилин-адреналиновые капли в нос по 2 капли 3 раза в день.

Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при

остром рините для облегчения носового дыхания.

Для купирования проявлений со стороны ЦНС (беспокойный сон, повышенная

возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-р по 1 чайной

ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,

в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.

Х. ЭПИКРИЗ

Баушин x, 5 месяцев, находится на стационарном лечении

диагнозом ‘ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)’. После

проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:

врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

Назначено следующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,

панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.

Лечение переносится без осложнений, однако улучшения состояния за

Н.А. Ильенкова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 71, № 5. - С.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Physiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P. 675-707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - P209-216.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

1. Bokonbaeva, S.D. Neirosonografiya nedonoshennyh novorozhdennyh detei s nizkoi massoi tela pri rozhdeniyi /

S.D. Bokonbaeva, N.V. Vyzhiganina // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo slavyanskogo universiteta. - 2011. - T. 11, № 3. - S.87-91.

2. Klassifikaciya posledstvii perinatal"nyh porazhenii nervnoi sistemy u detei pervogo goda zhizni / N.N. Volodin, A.S. Burkova, M.I. Medvedev // Ros. associaciya specialistov perinatal"noi mediciny. - 2005. - S.67-79.

3. Idrisova, R.M. Neirovizualiziruyuschie osobennosti golovnogo mozga u detei rannego vozrasta s sudorogami pri perinatal"nyh porazheniyah mozga / R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev // Astrahanskii medicinskii zhurnal. - 2011. - T. 6, № 4. - S.129-134.

4. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennyh / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - SPb.: Piter, 2000. - 219 s.

5. Prokopceva, N.L. ZHelezodeficitnaya anemiya u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika / N.L. Prokopceva, N.A. Il"enkova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - 2011. - T 71, № 5. - S.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Rhysiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P.675- 707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T. Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

9. Visual failure without headache in paediatric idiopathic intracranial hypertension / M. Lim, M. Kurian, A. Penn // Arch. Dis. Child. - 2005. - № 90 (2). - P.206-210.

10. Osteoclasts and hematopoiesis / N.E. McGregor, I.J. Poulton, E.C. Walker // Calcif. Tiss. Int. - 2010. - Vol. 86, № 3. - P.261-270.

11. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions / M. Murabayashi, M. Minato, Y. Okuhata // Pediatr. Int. - 2008. - Vol. 50, № 1. - P.17-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - R.209-216.

13. Stamatoyannopoulos, G. Control of globin gene expression during development and erythroid differentiation / G. Stamatoyannopoulos // Exp. Hematol. - 2005. - № 33 (3). - P.259-271.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T. Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

15. Wiegand, C. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review current methods / C. Wiegand, P. Richards // Dev. Med. Child. Neurol. - 2007. - № 49 (12). - P.935-941.

© Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, ТА Федосеева, 2013 УДК.616-053.31

анализ историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных

Дмитрий ОлЕгОвич иванов, докт. мед. наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Юрий валентинович Петренко, канд. мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»,

Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

тАтьянА Александровна Федосеева, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Реферат. Представлены результаты анализа «Карт стационарного больного» 32 детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы, в том числе инфекционного генеза, привела к увеличению длительности пребывания детей в стационаре, назначению избыточного количества диагностических процедур, лекарственных препаратов, часть из которых не прошли необходимого контроля для рекомендации к использованию у новорожденных детй, инфицированию в условиях медицинского учреждения, полипрагмазии. Приводится схема пошаговой диагностики перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.

Ключевые слова: новорожденный, перинатальная патология.

ANALYsis oF case HisTORiEs of cHiLDREN REcEiviNG TREATMENT at the department of pathology of the newborn

DMITRYO. Ivanov, YuRY v. PETRENKO, TATIANA A. FEDOsEEvA

Abstract. Case histories of 32 children who had suffered severe perinatal diseases were analyzed. Over-diagnosis of perinatal lesions of the nervous system, including those of infectious origin, resulted in increase of hospital stay duration, excess amount of diagnostic procedures, medicines prescription (some of which had not passed all necessary control procedures to be recommended for use in infants), nosocomial infection, polypharmacy. A step by step diagnostic scheme for perinatal lesions of the nervous system evaluation in newborns is given.

Key words: newborn, perinatal pathology.

Совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, использование современных технологий выхаживания недоношенных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привело к тому, что появился ряд новых актуальных проблем, и в первую очередь проблема отдаленного развития выживших детей, их качество жизни .

Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% . У детей, родившихся преждевременно, зафиксирован наиболее высокий риск отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных, соматических нарушений.

Перинатальные поражения нервной системы имеют по-прежнему огромную медико-социальную значимость, обусловливая до 70% детской инвалидности и нарушений социальной адаптации детей . Особенно велик риск тяжелых перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. Так, в целом частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5% с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед и до 0,3% - среди детей со сроком гестации более 37 нед .

Истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев, позволяющих дифференцировать патологию ЦНС у новорожденных от нормального развития. Адаптационные состояния нервной системы либо недостаточно изучены, либо игнорируются. Неврологический статус новорожденного может быть нормальным или девиантным .

В нервно-психической сфере новорожденного выделяют 3 переходных состояния (родовой катарсис, «синдром только что родившегося ребенка» и импринтинг), которые могут обусловить повышенную нервно-рефлекторную возбудимость или угнетение ЦНС. 44,3% неврологически здоровых детей имеют транзиторную неврологическую дисфункцию, заключающуюся в снижении реакции на осмотр, нестойком треморе, повышении или снижении мышечного тонуса, снижении рефлексов Моро, шагового и опоры . Неврологические симптомы перинатальных поражений мозга отличаются от транзиторных изменений нервной системы здоровых новорожденных выраженностью, многообразием клинических проявлений и их динамикой с нарастанием очаговой симптоматики . В шкале, предложенной Л.Т. Журба и соавт. , определен «коридор» как нормального, так и пограничного развития ребенка и, что более важно - динамика темпов развития. Границы между нормальным и девиантным неврологическим статусом можно определить только при заметных отклонениях, причисление ребенка к

категории неврологически больных при невыраженной симптоматике возможно только при детальном динамическом наблюдении. В детских учреждениях здравоохранения преобладает тенденция к гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы. По нашему мнению, наиболее вероятные причины этого:

Нарушение принципов неврологического осмотра;

Нарушение стандартизации осмотра;

Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологическая мышечная гипотония, jitteriness);

Абсолютизация данных нейросонографии (НСГ), некорректная интерпретация полученных результатов обследований (неадекватная оценка гиперэхогенности, вентрикулодилатации по линейным размерам и т.д.);

Гипердиагностика и назначенное лечение - «беспроигрышный вариант», исход, как правило, благоприятный и таким образом можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного диагноза» и «правильного лечения».

Однако избыточная диагностика может приводить к чрезмерному назначению диагностических процедур, увеличивает время пребывания ребенка в стационаре, инфицирование в условиях медицинского учреждения, избыточному лечению, в том числе препаратами, не прошедшими необходимого контроля. Все это превращает ребенка с пограничными состояниями нервной системы в соматически больного. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы в целом ведет к тому что большинство расстройств, возникающих впоследствии, связывают с перинатальными поражениями и недостаточной или поздней диагностикой ряда других, в том числе иногда тяжелых заболеваний .

В то же время нельзя не учитывать, что в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга .

В стационарах I этапа (отделение реанимации и интенсивной терапии) решаются вопросы коррекции нарушений жизненно важных функций, и от успешного лечения ребенка на этом этапе во многом зависит отдаленный прогноз его развития. Учитывая характер и течение неврологических нарушений у новорожденных, диагностические подходы на II этапе во многом повторяют таковые на предыдущем этапе госпитализации. С учетом результатов проведенного диагностического поиска Г.В. Яцык предлагает алгоритм диагностики перинатальных неврологических нарушений на I и II этапах выхаживания детей. Он следующий:

Первичная диагностика

Оценка общего анамнеза, течения беременности, родов.

Осмотр неонатологом (и/или реаниматологом) при рождении, клиническая оценка состояния ребенка, оценка по шкалам Апгар и Сильвермана, реанимационные мероприятия.

ОРИТН [или палата интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных].

Оценка клинико-неврологического статуса (неона-толог, невролог, реаниматолог).

Нейросонография с ультразвуковой допплерографией.

Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамики, сатурации О2, метаболических параметров.

Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания.

Заключение о необходимости и возможности (транспортабельности) перевода в отделение II этапа, сроках и условиях транспортировки.

Информированное согласие родителей на перевод.

Предварительный диагноз при переводе.

Примеры диагнозов при переводе на второй этап:

Р91.0. Церебральная ишемия II-III степени.

Р 91.2. Церебральная лейкомаляция у новорожденных.

Р52.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.

Р 91.0 + Р 52.2. Сочетание ишемически-геморра-гического поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Р10.8. Внутричерепная родовая травма - эпиду-ральное кровоизлияние.

Р 14.0. Родовая травма - парез Дюшена-Эрба.

II этап выхаживания. Общее или специализированное отделение патологии новорожденных или отделение для выхаживания недоношенных детей, преимущественно в структуре многопрофильного педиатрического стационара, возможно в структуре перинатального центра.

При приеме ребенка в клинику

Оценка всех анамнестических данных, результатов обследования на первом этапе, детальная оценка клинико-неврологического статуса по схеме Л.О. Бадаляна, Л.Д. Журбы или любой другой.

Всем пациентам вне зависимости от характера и тяжести поражения ЦНС:

Нейросонография и ультразвуковая допплерография (при необходимости в динамике через 3, 5, 10 дней);

Рутинные исследования биохимических (метаболических) параметров;

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) мочи на ВУИ;

Консультации невролога, окулиста (фундоско-пия);

Консультация врача лечебной физкультуры (ЛФК), коррекционного педагога-психолога;

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания (если не выполнены на I этапе).

Детям с тяжелыми поражениями дополнительно:

Консультация ортопеда, сурдолога, по показаниям других специалистов (физиотерапевт, генетик, нейрохирург, диетолог и т.п.);

Мониторинг метаболических параметров, КОС, гемодинамики, сатурации; ЭЭГ с монографическим картированием, по показаниям мониторинг ЭЭГ;

Слуховые и зрительные вызванные потенциалы, оценка соматосенсорных вызванных потенциалов (ВП);

Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Развернутый клинический диагноз представлен в табл. 1.

Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением новорожденных, в том числе маловесных детей, подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Однако достаточно трудно для данной категории детей подобрать адекватную дозировку многих лекарственных препаратов и проконтролировать эффективность их применения вследствие особенностей фармакодинамики. Во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии.

Нами проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 г. на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.

По выпискам из историй развития новорожденных отягощенный акушерский анамнез имел место только в 2 случаях в виде «замершей» беременности и выкидыша; из 4 женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, у одной отмечалось обострение заболевания во время беременности.

Осложненное течение беременности отмечено у 17(53%), из них - преэклампсия средней степени тяжести (15,9%), угроза прерывания беременности (15,9%), умеренное многоводие (6,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,2%). В одном случае имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было в 8 случаях (24%), из них 2 - по экстренным показаниям.

Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные - 47% (15 детей).

В группе недоношенных детей 4 ребенка родились на сроке гестации 31-32 нед. У остальных (73,3%) гестационный возраст при рождении 33-34 и 35 нед. С очень низкой массой тела при рождении - 1300 г наблюдались 2 недоношенных ребенка (32 и 34 нед гестации) с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). С экстремально низкой массой тела (930 г) - 1 ребенок с 31-й нед гестации с ЗВУР

С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 29 детей (90,6%), 5-6 баллов - 2 недоношенных ребенка с 31-32-й нед гестации, 3-7 баллов - 1 ребенок доношенный, крупный к сроку гестации (масса тела при рождении 4490 г, длина 60 см) с дистоцией плечиков в родах и развитием паралича Эрба-Дюшена.

Варианты формирования диагноза

Возможные диагнозы Ведущий клиниконеврологический синдром Возможные морфологические субстраты Возможное медикаментозное лечение Возможное немедикаментозное лечение

Острый период (в границах постконцептуального возраста у доношенных 40-43 нед, у недоношенных - 38-47 нед)

Церебральная ишемия II-III степени. Внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-III степени. Сочетанные поражения ЦНС (ишемически-гемор-рагическое, инфекционногеморрагическое), ишемия мозга на фоне дисгинезии мозга Церебральная депрессия (кома). Судороги По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ: отек мозга, очаги уплотнения, формирующиеся кисты,кровоизлияния в сосудистые сплетения и в полость желудочков, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияние в вещество мозга, вентрику-лодилатация, разнообразные дисгинезии мозга Антигипоксанты, метаболиты, противосу-дорожные препараты Лечебные укладки, ортопедические корректоры «кенгуру», тактильная стимуляция, кроватка «Сатурн»

Церебральная ишемия II степени. Сочетанные поражения ЦНС (гипоксически-ишемическое + токсико-метаболическое) Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости или умеренно выраженного угнетения Транзиторный отек мозга, транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (данные УЗИ с допплерографией); умеренная вентрикулодилата-ция с расширением САП и межполушарной щели Избранные ноотроп-ные препараты, антигипоксанты, метаболиты Укладки, ортопедические корректоры, «кенгуру», сухая иммерсия

Ранний восстановительный период (у доношенных постконцептуальный возраст 42-45 нед, у недоношенных - 4-48 нед)

Церебральная ишемия И-Ш степени. ВЖК И-Ш степени. Постгеморраги-ческая гидроцефалия. Сочетанные поражения ЦНС Церебральная депрессия Вентрикуломегалия. Со-литарные кисты в пери-вентрикулярной области (ПВО). Мультикистозная трансформация. Субатрофия и атрофия коры и подкорковых образований. Дисгенезия мозга Ноотропы (кортексин, церебролизин), метаболиты и антигипоксанты. До 36-й нед постконцептуального возраста не назначают диакарб, при угрозе ретинопатии не назначают ноотропы, осторожно вазоактивные средства По показаниям-нейрохирургическое лечение. Укладки иммерсия + «сатурн». Легкий стимулирующий массаж (в том числе точечный), тактильная стимуляция, упражнения в воде

Диагноз «ЗВУР» (в основном как сопутствующий) выставлен у 7 детей, однако в 4 случаях из них этот диагноз не обоснован. Например, диагноз «ЗВУР» у ребенка 37 нед гестации при массе тела 2900 г и росте 48 см, или у ребенка 31 нед гестации с массой тела при рождении 1740 г и длиной 44 см. В этом и в другом случае показатели массы и длины тела составляли 50-75% центиля. Таким образом, ЗВУР имела место у 12,5% детей; все эти дети были недоношенными.

В раннем неонатальном периоде в ОПН переведено 18 детей, что составило 56,3% от общего количества переведенных детей. Из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.

Наблюдение 1. Ребенок Г., с диагнозом «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - атрезия ануса. ЗВУР Недоношенный ребенок

34-й нед гестации». В течение 2 сут проводилась ИВЛ, затем переведен на NSPAP Ухудшение состояния на 3-и сут пребывания в отделении обусловлено нарастанием интоксикации, дыхательной недостаточности, декомпенсированного ацидоза. В клиническом анализе крови - лейкопения (6*109/л) с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 28%. Антибактериальная терапия с рождения проводилась ампициллином из расчета 100 мг/кг. Ребенок умер в возрасте 4 дней

жизни. Патолого-анатомический диагноз: «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - неполная атрезия ануса, свищ в преддверии влагалища. Двусторонняя гнойная пневмония с абсцедированием, вызванная синегнойной палочкой».

Наблюдение 2. Ребенок П., родившийся с множественными врожденными пороками развития (легких, головного мозга, почек). Умер в возрасте 3 сут.

Наблюдение 3. Ребенок 3., родившийся на сроке гестации 33 нед у матери с обострением хронического пиелонефрита, неоднократной угрозой прерывания беременности. Переведен с клиническим диагнозом «врожденная пневмония».

Сравнительные диагнозы направившего учреждения (родильный дом) и клинические диагнозы в ОПН приведены в табл. 2.

Таким образом, перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных. Не во всех случаях этот диагноз можно считать обоснованным. Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась. При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как

Диагнозы у детей

Коли- чество детей Клинический диагноз при переводе ребенка Клинический диагноз в ОПН

3 ЗВУP. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), синдром угнетения. ПВКЗВУР

1 Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации. Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 35-я нед гестации

3 PДС-синдром I типа. Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации Неонатальная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 32-я нед гестации

2 ГБН по системе АВО, легкая желтушноанемическая форма. ЗВУP ГБН по системе АВО. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 QqP I типа. Недоношенность, 32-я нед гестации. ЗВУP. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар при рождении 5-6 баллов!) БЛД. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации

1 Алкогольная эмбриопатия. ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР

2 ВПС ВПС, ДМЖП. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза

2 Перинатальное поражение ЦНС. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации, один из двойни после ЭКО (оценка по шкале Апгар при рождении S-9 баллов!) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза

2 Неонатальная желтуха Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Парез Эрба-Дюшена Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Парез Эрба-Дюшена

1 Ателектаз легких (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Конъюгационная желтуха Неонатальная желтуха, неуточненная. Перинатальное поражение ЦНС

1 Профилактическое лечение Luis Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости

1 Некротический энтероколит (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости и вегетативно-висцеральных нарушений

1 Кефалогематома лобно-теменной области Перинатальное поражение ЦНС

3 QqP I типа. Внутриутробная пневмония Внутриутробная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС

3 ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости. ПВК II стадии (доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, родился с тугим обвитием пуповиной)

1 ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия ВУИ (?). ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия

1 Mножественные врожденные пороки развития Множественные врожденные пороки развития

1 ВПP желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса ВПР желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса

патологическая неврологическая симптоматика без учета индивидуальных особенностей ребенка, его незрелости, особенности течения адаптационного периода, наличия сопутствующей патологии. Тем более, что через несколько дней лечения пантогамом и элькаром, согласно записи в истории болезни, отмечалось улучшение в состоянии ребенка. Однако поставленный диа-

гноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций: ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических прививок, проведение вакцинации АКДС вакциной «Пентаксим» (родители приобретают самостоятельно), дополнительные посещения детской

поликлиники (врача-педиатра, невролога), проведение нейросонографии.

Гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы в определенной степени способствовало некорректное заключение по нейросоно-графии. Практически у всех детей как у доношенных, так и у недоношенных заключение содержит фразу «ПВК II, реактивный вентрикулит», реже «ПВК I». Но по описанию НСГ такого впечатления не складывается: нормальная плотность перивентрикулярных зон, отсутствие деформации таламо-каудальной выемки, незначительное уплотнение внутрижелудочковых сплетений - это, как правило, является вариантом нормы. В заключениях НСГ часто присутствует запись «УЗ-картина легкой таламо-стриарной васкулопатии ишемического генеза». Таламо-стриарная васкуло-патия вообще трактуется неоднозначно - она может быть и при гипоксии, и при нейроинфекции, но чаще является вариантом нормы и требует исследования в динамике. В результате диагноз перинатального поражения нервной системы поставлен следующим детям: доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН по поводу ГБН, доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН с диагнозом ВПС, ДМЖП, двум детям из двойни, родившимся на 35-й нед гестации, всем детям, имеющим ЗВУР, и т.д.

Все дети в отделении обследованы на внутриутробные инфекции (ВУИ) - определение содержания!д в сыворотке крови методом ИФА. Заключения по результатам обследования сделаны врачом-инфекционистом. С нашей точки зрения, неправильно на основании однократного обследования ребенка и обнаружении IgG выставлять диагноз «ИДС. ВУИ герпетическая, цитомегаловирусная» и тем более назначать ацикловир на 20 дней и генферон.

Всем новорожденным детям в отделении проводилась инфузионная терапия необоснованно длительно, даже если ребенок находился на энтеральном питании, хорошо усваивал грудное молоко или смесь, прибавлял в весе, не имел отклонений в клинических и биохимических анализах крови. В качестве инфузионных сред использовали 10% раствор глюкозы. Согласно записи в истории болезни, цель инфузии - «дезинтоксикация». Но тогда не ясно, что за интоксикация возникла при выставленных диагнозах «перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза», или при «ВПС, ДМЖП». Длительность проведения инфузионной терапии практически соответствовала длительности нахождения ребенка в стационаре. Расчета суточного количества жидкости и объема инфузии в историях болезни нет. Сложно объяснить необходимость включения в состав инфузионной среды 2,4% раствора эуфиллина практически каждому ребенку Например, ребенку с диагнозом «врожденная пневмония» 34 дня в/в вводили эуфиллин, а ребенку с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС и внутрибольничным инфицированием ОРВИ» - в течение 46 дней.

Всем детям, находившимся в ОПН, назначали антибактериальную терапию. В историях болезни нет обоснований назначения антибиотиков, их комбинации и замены на другие препараты. В большинстве случаев антибактериальная терапия проводилась длительно - с момента поступления ребенка и практически до выписки его из стационара. У некоторых детей длительность антибактериальной терапии составля-

ла 46 дней. Например, ребенок Ч. в родильном доме получал 14 дней ампициллин в комбинации с амика-цином (у матери ребенка пиелонефрит в анамнезе, безводный период 23 ч). В ОПН находился в течение 23 дней с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность 34 нед». С момента поступления и до выписки получал антибиотики при нормальных показателях клинического анализа крови, СРБ, в том числе 18 дней цефотаксим (клафоран) в/в и дифлюкан в/в и внутрь (при посеве содержимого из желудка был получен рост клебсиеллы, резистентной к цефотаксиму). Ребенок Г в родильном доме получал антибиотики в течение 8 дней. В ОПН находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность,

35-я нед. ЗВУР 16 дней получал фортум, а затем, до момента выписки - амоксиклав, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.

Ребенок С. родился доношенным, но с ЗВУР по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 7-8 баллов. В отделении патологии новорожденных находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС. ЗВУР тяжелой степени» в течение 52 дней, перенес ОРВИ, 46 дней проводилась в/в инфузия с 2,4% раствором эуфиллина, длительно антибактериальная терапия (амоксиклав 12 дней, ро-цефин 12 дней, амикацин 7 дней, максипим 18 дней).

Консультации специалистов задерживались. Ребенок Ш. в ОПН находился в течение 50 дней с диагнозом «врожденная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС. ПВЛ. ВЖК II-III», неврологом осмотрен первый раз за 1 день до выписки, ребенок с диагнозом «ВПС. ДМЖП» осмотрен кардиологом через 3 нед от момента поступления. Средний срок пребывания в ОПН составил 29,3 дня.

Таким образом, проведенный анализ подтверждает существующую тенденцию к гипердиагностике перинатальных поражений ЦНС, сопровождающуюся увеличением времени пребывания ребенка в стационаре, назначением дополнительных диагностических процедур, препаратов, не прошедших достаточного контроля для рекомендации применения их у новорожденных. Возникают проблемы своевременной вакцинации детей, дополнительных посещений детской поликлиники, формируется определенная «установка» в семье на наличие больного ребенка. Нерациональное использование антибактериальных препаратов формирует риски устойчивых штаммов возбудителей инфекций в отделениях новорожденных. Гипердиагностика приводит к избыточным экономическим затратам медицинского учреждения, что, по нашему мнению, требует отдельного рассмотрения.

литература

1. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И. Оболонский [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 1. - С.32-39.

2. Сурков, Д.Н. Минимально инвазивная терапия в выхаживании недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И Оболонский, О.Г. Капустина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 4. - С.28-33.

3. Иванов, Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период / Д.О. Иванов // Бюллетень

Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 1. - С.69-73.

4. Яцык, Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Г.В. Яцык. - M.: Педиатръ, 2012. - 155 с.

5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Ба-рашнев. - M.: Триада X, 2001. - 610 с.

6. Капустина, О.Г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы / О.Г. Капустина, Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - OS4-105.

7. Мавропуло, Т.К. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22-27 нед гестации / Т.К. Mавропуло, Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, А.Ю. Фот // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.4-13.

S. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ, 2009. - Т. I. - 635 с.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-50S.

10. Петренко, Ю.В. Оценка органной недостаточности у новорожденных / Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.А. Кур-зина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 2. - С.43-50.

11. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / Е.А. Курзина, О.Б. Жидкова, Ю.В. Петренко [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С.22-27.

12. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери / О.Б. Жидкова, Е.А. Курзина, Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко // Вестник Pоссийской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4. - С.213-216.

13. Здоровье детей в возрасте S-11 лет, перенесших тяжелую патологию перинатального периода / Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, Е.А. Курзина [и др.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - С.5-11.

14. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - M.: MЕДпресс-информ, 2011. - 346 с.

15. Журба, Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.А. Mастюкова. - M.: Mедицина, 19S1. - 271 с.

16. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ,

17. Шабалов, Н.П. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, Н.Н. Ша-балова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С.22-27.

1S. Шабалов, Н.П. Сепсис новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С.46-56.

19. Иванов, Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных / Д.О. Иванов // Детская медицина Северо-Запада. -

2011. - Т. 2, № 1. - С^-91.

20. Иванов, Д.О. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных/ Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, MA Цейтлин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 5. -

1. Minimal"naya invazivnost" - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vyhazhivaniya nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii // Voprosy prakticheskoi pediatrii. - 2013. - T S, № 1. - S.32-39.

2. Surkov, D.N. Minimal"no invazivnaya terapiya v vyhazhivanii nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii, O.G. Kapustina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 4. - S.28-33.

3. Ivanov, D.O.Nevrologicheskie narusheniya u nedonoshennyh detei, perenesshih infekcionno-septicheskii process v neonatal"nyi period / D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 1. - S.69-73.

4. Yacyk, G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitaciya perinatal"noi patologii novorozhdennyh detei / G.V. YAcyk. - M.: Pediatr", 2012. - 155 s.

5. Barashnev, Yu.I. Perinatal"naya nevrologiya / Yu.I. Barashnev. - M.: Triada H, 2001. - 610 s.

6. Kapustina, O.G. Gipoksicheski-ishemicheskaya ence-falopatiya u novorozhdennyh: sovremennoe sostoyanie problemy / O.G. Kapustina, D.N. Surkov, D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.84-105.

7. Mavropulo, T.K. Osobennosti okazaniya neotlozhnoi i reanimacionnoi pomoschi novorozhdennym, rodivshimsya v 22-27 ned gestacii / T.K. Mavropulo, D.O. Ivanov, D.N. Surkov, A.Yu. Fot // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2012. - T 3, № 2. - S.4-13.

8. Shabalov, N.P. Neonatologiya / N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - T I. - 635 s.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-508.

10. Petrenko, Yu.V. Ocenka organnoi nedostatochnosti u novorozhdennyh / Yu.V. Petrenko, D.O. Ivanov, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 2. - S.43-50.

11. Prognozirovanie sostoyaniya zdorov"ya v katamneze u detei, perenesshih tyazheluyu perinatal"nuyu patologiyu / E.A. Kurzina, O.B. Zhidkova, Yu.V. Petrenko // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2010. - T 1, № 1. - S.22-27.

12. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya kriticheskih sostoyanii u novorozhdennyh v zavisimosti ot sostoyaniya zdorov"ya materi / O.B. Zhidkova, E.A. Kurzina, D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko // Vestnik Rossiiskoi voenno-medicinskoi akademii. - 2012. - T 4. - S.213-216.

13. Zdorov"e detei v vozraste 8-11 let, perenesshih tyazheluyu patologiyu perinatal"nogo perioda / D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.5-11.

14. Pal’chik, A.B. Nevrologiya nedonoshennyh detei / A.B. Pal"chik, L.A. Fedorova, A.E. Ponyatishin. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 346 s.

15. Zhurba, L.T. Narushenie psihomotornogo razvitiya detei pervogo goda zhizni / L.T. Zhurba, E.A. Mastyukova. - M.: Medicina, 1981. - 271 s.

16. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 243 s.

17. Shabalov, N.P. Gemostaz v dinamike pervoi nedeli zhizni kak otrazhenie mehanizmov adaptacii k vneutrobnoi zhizni novorozhdennogo / N.P. Shabalov, D.O. Ivanov, N.N. Shabalova // Pediatriya. - 2000. - № 3. - S.22- 27.

18. Shabalov, N.P. Sepsis novorozhdennogo / N.P. Shabalov,

D.O. Ivanov // Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. - 2003. - № 5. - S.46-56.

19. Ivanov, D.O. Narusheniya obmena glyukozy u novorozhdennyh / D.O. Ivanov // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2011. - T 2, № 1. - S.68-91.

20. Ivanov, D.O. Persistiruyuschaya legochnaya gipertenziya u novorozhdennyh/ D.O. Ivanov, D.N. Surkov, M.A. Ceitlin // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 5. - S.94-112.

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Педиатрический факультет Кафедра пропедевтики детских болезней с курсами здорового ребенка и общим уходом за детьми. Заведующий кафедрой: проф. В.А.Филин Преподаватель: ассистент С.С.Галаева. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного: Веденеева Юлия Олеговна. Возраст: 4 года. Дата поступления в стационар: 06.03.2001 Дата курации 27.03.2001. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнения основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Куратор: студентка III курса 332 группы Мещенкова Наталья Владимировна Москва, 2001г. Паспортная часть 1. Ф.И.О. – Веденеева Юлия Владимировна. 2. Дата рождения – 21.11.1996г. 3. Возраст – 4 года. 4. Пол – женский. 5. Постоянное место жительства – г. Москва, ул. Зеленодольская, д.12, кв.274. 6. Детское учреждение – детский сад №755. 7. Сведения о родителях: Мать: Клочкова Татьяна Александровна, 32 года, домохозяйка. Отец: Веденеев Олег Александрович, 30 лет, шофёр. 8. Данные о группе крови отсутствуют. 9. Аллергические реакции – ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры, деревенские яйца, мандарины, морковный сок. 10. Дата поступления – 06.03.2001 г. 11. Дата курации – 27.03.2001 г. Клинический диагноз. Основное заболевание: хронический гастродуоденит в стадии обострения. Осложнение основного заболевания: нет. Сопутствующие заболевания: острый ринит, правосторонний острый катаральный отит, ОРВИ, синдром холестаза, кариес. Анамнез. 1. Анамнез заболевания. 1) Жалобы. Ребенок поступил в отделение с жалобами на острую режущую боль по всей поверхности живота, расстройства стула (понос), тошноту и рвоту (однократную), повышение температуры до 380С. На момент курации жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула. Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания. 2) Anamnesis morbi Впервые заболевание проявило себя в 7 мес – отмечались диспепсические расстройства на приём жирной пищи. В 1 год начались запоры. В 2-3 года отмечалась реакция на приём жирной мясной пищи (шашлык): тошнота, рвота, диарея, повышение температуры, резкие боли в эпигастрии. В 2 года поставлен диагноз – острый гастродуоденит, в 3,5 – хронический гастродуоденит. 05.03.2001г. была нарушена диета девочки (больная съела жирный плов). Было повышение температуры, тошнота, рвота, диарея, резкие боли в животе. Мать вызвала бригаду скорой помощи. Девочка была доставлена в ИДКБ 5 марта в хирургическое отделение с предварительным диагнозом – острый аппендицит. Диагноз не подтвердился и девочка была переведена в 1-е терапевтическое отделение 6-го марта на обследование по поводу гастропатологии. 2. Anamnesis vitae. 1) Семейный анамнез. 2) Акушерский анамнез. Ребёнок от 4-й беременности, первые три были прерваны. Аборты были с осложнениями – эндометрит. Во время беременности была угроза выкидыша на 15- й неделе, низкая плацентация. Беременность протекала тяжело, с токсикозом, у матери была гипертония. Во время беременности мать болела ангиной и принимала индометацин. Роды произошли на 41-й неделе. Девочка родилась в асфиксии, было хирургическое вмешательство (открывали матку). Масса новорожденной была 2950 г, рост – 47 см. Массо-ростовой показатель (Кетле I) – 62,77 г/см. Оценка по шкале Апгар – 7 баллов. 3) Период новорожденности. Во время рождения ребёнок перенёс инсульт, после чего в головном мозге была обнаружена киста размером 4х5 мм. У девочки отмечался гидроцефальный гипертензионный синдром. К груди ребёнка приложили на 3-й день, со 2-й недели жизни переведена на искусственное вскармливание в связи с агалактией матери. Из роддома мать с ребёнком выписали на 7 день. 4) Период грудного возраста. В период грудного возраста отставала в физическом (до 5,5 мес. не прибавляла в весе и росте). Нервно-психическое развитие по возрасту: 3-4 мес. начала гулить, в 8 мес. – вставать, в 10 мес. – ходить, 1,5 года – говорить. Профилактические прививки по возрасту. Аллергические реакции на прививки отсутствовали. 1 мес. – ринит, хронический тонзиллит. 4,5 мес. – приступ ложного крупа. 5 мес. – рахит. С 7 мес. отмечались диспепсические расстройства в виде диареи на приём жирной пищи, с 1 года начались запоры. 5) Анамнез жизни в старшем возрасте. Посещает детский сад. Перенесенные заболевания: Частые ОРВИ, ОРЗ (раз в 4-5 мес). 6) Социальный анамнез. Проживает в 4-х комнатной квартире с родителями и родственниками (всего 9 человек, из которых 2-е детей). Имеет отдельную кровать. Санитарно- гигиенические условия неудовлетворительные (квартира старая, сырая, отмечается рост плесени в сырых местах). Режим дня не соблюдается. Продолжительность ночного сна 8 – 9 часов. Режим питания не соблюдается. 7) Аллергологический анамнез. Есть проявления бытовой сенсибилизации (заложенность носа, затруднение носового дыхания, чихание) на плесень. Лекарственная аллергия на ампицилин, гентамицин, левомицетин, бронхолитин, сладкие микстуры. Пищевая аллергия на деревенские куриные яйца, мандарины, морковный сок. Заключение по анамнезу. На основании жалоб (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления и на заложенность носа, затруднение носового дыхания), аnamnesis morbi (повторные одинаковые реакции на жирную мясную пищу – диспепсические явления, повышение температуры, болевой синдром), anamnesis vitae (отец страдает хроническим гастритом, эрозивным бульбитом, мать – гастродуоденитом, бульбитом, колитом, дед - язвой желудка, бабушка умерла от рака кишечника) можно предположить поражение пищеварительной системы хронического течения, приобретённого генеза с наследственной предрасположенностью, и дыхательной системы – острого течения, приобретенного генеза. Status praesens. I. Оценка и обоснование степени тяжести состояния ребенка. Оценка степени тяжести состояния производится с учетом степени выраженности синдрома токсикоза и учета функционального поражения дыхательной и пищеварительной систем. . Синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости и вялости нет, нарушений сознания и сна не отмечалось). . Дыхательная система – выражены синдромы поражения: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. . Пищеварительная система – выражены синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, локализующиеся в пилородуоденальной зоне, диспепсические явления). На основании этого степень тяжести состояния ребенка – средней тяжести. II. Оценка и заключение по физическому развитию. Ребенку на момент курации 4 года, 4 месяца, 6 дней. Возрастная группа – 4 года. 1 возрастной интервал – 6 месяцев. 1) Формулы. |Показатели |Фактич.|Расчет |Норма |Разница|Воз.инт|Оценка | | | | | | |. | | |Рост, см |90,5 |130 - (4х7) |102 |-11,5 |-3,2 |Оч.низ. | |Вес, кг |12,7 |19 – (1х2) |17 |-4,7 |-4,8 |Оч.низ. | |Окр. груди, см |50 |63 - (6х1,5) |54 |-4 |-5,4 |Оч.низ. | |Окр.головы, см |48 |50 - (1х1) |49 |-1 |-2 |Ниже ср.| . Индекс Тура: окр. груди – окр. головы = 50 – 48 = 2; (1n – 2n = 4 – 8 см, где n – возраст в годах). . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.) Заключение по формулам: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). 2) Центильная оценка. |Показатели |Фактич.|Центиль |Коридор |Трактовка | |Рост, см |90,5 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Вес, кг |12,7 |0-3 |1 |«оч. низкие величины» | |Окр. груди, см |50 |3-10 |2 |«низкие величины» | |Окр.головы, см |48 |3-10 |2 |«низкие величины» | Заключение по центилиям: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, гармоничное (рост и вес находятся в одинаковых коридорах), пропорциональное (окружность груди и окружность головы находятся в одинаковых коридорах). 3) Соматотип. Коридор (рост) + коридор (вес) + коридор (окр. груди) = 1+1+2 = 4, следовательно, микросоматотип (3 – 10). Заключение: физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, негармоничное, недостаток массы на данный рост, непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). III. Оценка биологического возраста и соответствие его календарному. . По физическому развитию: -3,2 возрастных интервала, следовательно, соответствует 2,5 годам. . По вторичным половым признакам: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Зубная формула: кол-во 20, молочные; |2012 |2102 | |2012 |2102 | Соответствует 4 годам. . Патологий со стороны психического развития не выявлено. Нервно- психическое развитие соответствует возрасту. Заключение: биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту), с резким отставанием в физическом развитии. IV. Оценка нервно-психического развития и соответствие календарному возрасту. Сознание ясное. Физическая, двигательная активность без изменений. Сон спокойный, нормальной длительности (9-10 часов), переходы от бодрствования ко сну не более 30 минут. Чувствительность кожи, зрение, слух, вкус, обоняние и функции вестибулярного аппарата без нарушений. В детском коллективе общительна, имеет много друзей, дружит преимущественно с мальчиками, шаловлива (воспитатели жалуются на шумное поведение). Любит рисовать, умеет считать до 10-ти и обратно, рассказала стихотворение из двух четверостиший. Заключение: нервно-психическое развитие соответствует календарному возрасту. V. Кожа. Подкожная клетчатка. Ногти. Волосы. . Анамнез. Жалоб нет. Контактов с инфекционными больными не было. . Осмотр. 1) Кожа. Цвет бледно-розовый. Кожа чистая. Следов расчесов нет. Отмечается слабо выраженная венозная сеть на животе. Кожные складки (за ушами, на шее, в подмышечных впадинах, паховой области, на бёдрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках) не гиперемированны, мацерации нет. Симптом печёночных ладоней отрицательный. Экхимозы на левом и правом коленях (~0,5х0,5 см), различной давности, единичные, посттравматические. Сыпь отсутствует. 2) Видимые слизистые. Внутренние поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба, десны, коньюктивы: цвет розовый, влажность умеренная, высыпания отсутствуют. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Склеры: цвет обычный (белый), сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. 3) Придатки кожи (волосы, ногти). Волосы светло-русой окраски, нормального типа. Ногти: форма округлая, цвет розовый, ломкость и симптом «полированных» ногтей отсутствуют. 4) Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Распределен равномерно. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют. . Пальпация. 1) Кожа. Кожа эластичная. Толщина кожи: на тыльной поверхности кисти – 1 мм; в локтевом сгибе – 1 мм; на передней поверхности грудной клетки над ребрами – 2 мм. Влажность на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах, паховых областях, на ладонях, подошвах умеренная. Температура на симметричных участках тела: груди, туловище, конечностях симметрична, не увеличена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи сохранена, симметрична. Ломкость сосудов отсутствует. Симптом «щипка» отрицательный. Дермографизм красный, появляется через 1 мин, исчезает через 3 мин, характер локализованный. 2) Подкожно-жировая клетчатка. Толщина кожных складок: над бицепсом – 5 мм; над трицепсом – 5 мм; под лопаткой – 3 мм; над подвздошной костью – 10 мм. Сумма толщины 4-х кожных складок равна 23 мм (соответствует 2 коридору центильной оценки). Консистенция не плотная, не отечная. Отеки в области голени над большеберцовой кость, в области крестца отсутствуют. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча упругий. . Оценка состояния питания и гармоничности физического развития. При росте 90,5 см медиана массы равна 13,1 кг. Недостаток массы составляет 0,4 кг (~3%), что говорит о нормальном питании. Физическое развитие негармоничное, так как имеется недостаток массы при данном росте. Заключение: при исследовании кожи, придатков кожи, подкожно-жирового слоя патологии не обнаружено. VI. Костно-мышечная система. Костная система. . Анамнез. Жалоб на момент курации нет. . Осмотр общий. Положение свободное, активное. Походка правильная, устойчивая. Осанка нарушена – отмечается небольшая сутулость. Деформации и стигмы дезэмбриогенеза отсутствуют. Рост – 90,5 см. Телосложение непропорциональное: . hголовы / hтела = 17 / 90,5 ~ 1 / 5,5; (1 / 6 для 4 лет.). . Исследование отдельных частей скелета. Кости черепа. Осмотр. Форма головы округлая. Окружность головы 48 см. (недостаток на 2 возрастных интервала). Череп симметричен. Мозгового отдел черепа относится к лицевому как 2: 1. На лицевом черепе глазные щели, носогубные складки, уровень ушей расположены симметрично на одном уровне. Прикус правильный. Переносица без изменений. Ротовая полость: небо округлой формы, зубы молочные, 20 штук, эмаль белого цвета, отмечается кариес нескольких зубов. Пальпация. Состояние швов черепа в норме, целостность костей черепа сохранена. Перкуссия. При перкуссии костей черепа изменений перкуторного звука не выявлено, над всей поверхностью – костный звук. Грудная клетка. Осмотр. Грудная клетка конической формы, симметричная. Окружность грудной клетки 50 см (недостаток на 5,4 возрастных интервала). Соотношение переднезаднего и бокового размеров – 2: 3. Пальпация. Грудная клетка эластичная, болезненность не отмечается. Эпигастральный угол близок к прямому (нормостенический тип телосложения). Ребра, ключицы при пальпации целостностны, безболезненны. Перкуссия. При перкуссии грудной клетки болезненность не отмечается, над легочными полями выявляется ясный легочный звук. Позвоночник. Сколиоз не выявлен. Левое и правое плечи находятся на одном уровне. Угол левой и правой лопаток – на одинаковых уровнях. Треугольники талии симметричны. Подвижность в шейном грудном и поясничном отделах сохранена. Кости таза не деформированы, болезненности при перкуссии и пальпации нет. Верхние и нижние конечности. Осмотр. При осмотре длина правой и левой, верхних и нижних конечностей соответственно равны. Визуально соотношение длины плеча и предплечья, а также бедра и голени составляет примерно 1/1. Форма суставов правильная, суставы симметричны, кожа над их поверхностью не гиперемирована. Отёков и истончения кожи не наблюдается. Пальпация. При пальпации костей конечностей болезненности, деформации и нарушения целостности не выявлено. Температура кожи над симметричными суставами одинакова (не отличается от температуры окружающих тканей). Синдром “плавающего надколенника” отрицательный. Ограничения движений в суставах при активных и пассивных движениях не выявлены. Свод стопы высокий, плоскостопие не выявлено. Антропометрия суставов. Локтевой сустав: правый – 16,5см / 15см / 14,5см; левый – 16см / 15см / 14,5см. Коленный сустав: правый – 26см / 24см / 22см; левый – 27см / 24см / 22,5см. Мышечная система. . Осмотр. Развитие мышц соответствует возрасту и полу, распределены равномерно, симметрично. . Пальпация. Пальпация мышц безболезненна. Мышцы брюшного пресса и спины развиты удовлетворительно (в положении стоя живот втянутый, лопатки подтянуты к грудной клетке). Дыхательная мускулатура активно участвует в акте дыхания, отставания и щажения какой-либо группы мышц не выявлено. Мышечная сила удовлетворительная (ребёнок оказывает достаточное сопротивление при активном и пассивном разгибании конечностей). При пассивном сгибании и разгибании конечностей в суставах определяется удовлетворительный тонус мышц. Объём движений в суставах, определяемый при активных и пассивных движениях сохранён. Заключение: при исследовании костно-мышечной системы патологии не обнаружено. VII. Система органов дыхания. . Анамнез. Жалобы на момент курации на насморк, затруднение носового дыхания. . Осмотр. Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, слизистая носоглотки умеренно гиперемирована, в носовых ходах умеренная, слизисто- гнойная слизь. Зев: бледно-розовый, припухлости отсутствуют, налета нет, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Грудная клетка: грудная клетка симметричная. Дыхание глубокое, ритмичное. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании. Частота дыхательных движений 26 в минуту в покое (N = 25). Отношение ЧСС / ЧД = 100 / 26 = 4 / 1. Пальпация. Грудная клетка безболезненна, эластична. Дыхание смешанного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Дыхательные движения за счет сокращения межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 50 см, на глубине максимального вдоха 53 см, при максимальном выдохе 48 см., экскурсия грудной клетки = 5 см. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Толщина кожно-подкожной складки на симметрично расположенных участках грудной клетки одинакова. . Перкуссия. Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук: Спереди – по левой среднеключичной линии до II м/р, по правой среднеключичной линии до VII ребра (относительная тупость печени). Сбоку – по левой средней подмышечной линии до V-VI ребра (пространство Траубе), по правой средней подмышечной линии до VII ребра (относительная тупость печени) Сзади – до Х ребра по правой и левой лопаточным линиям. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди на 2 см выше уровня ключицы (справа и слева); сзади - на уровне СVII, остистого отростка. Ширина полей Кренига (определяется методом опосредованной перкуссии от середины верхнего края трапециевидной мышцы поочередно по направлению к шее и плечу до притупления) – 4 см. Нижняя граница легких | |Справа |Слева | |по среднеключичной линии |VI ребро |- | |по средней подмышечной линии |VII ребро |IX ребро | |по лопаточной линии | X ребро | |по околопозвоночной линии |Остистый отросток ThXI | Заключение: границы легких соответствуют возрастной норме. Подвижность нижнего края легких | |Справа |Слева | | |Вдох |Выдох |Суммарн |Вдох |Выдох |Суммарн | |По лопаточной линии |3,0 |2,0 |5,0 |3,0 |2,0 |5,0 | |По задней подмышечной |3,0 |2,5 |5,5 |3,0 |2,5 |5,5 | |линии | | | | | | | Симптом Филатова (укорочение перкуторного звука спереди в области рукоятки грудины) – отрицательный. Симптом чаши Философова (укорочение перкуторного звука в области первого и второго межреберья спереди у грудины) – отрицательный. При перкуссии внутригрудных лимфоузлов (по остистым отросткам позвонков от уровня пересечения линии, проведенной по spina scapulae, с позвоночником в полусогнутом положении больного) выявляется ясный легочный звук. . Аускультация. Основные дыхательные шумы. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В местах обязательного выслушивания - подмышечные области, паравертебральные пространства, между позвоночником и лопаткой (область корня легкого), подлопаточные области и область сердца – выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы. Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки. Соотношение вдоха и выдоха: выдох не слышен. Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не выявлено, ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту. VIII. Сердечно-сосудистая система. . Анамнез. Жалоб нет. Слабость, утомляемость при физической нагрузке, одышка отсутствуют. Болей в области сердца нет. . Осмотр. Окраска кожных покровов и видимых слизистых бледно-розовая. Диспропорции развития верхней и нижней половин тела нет. Отеки (на стопах и голенях), асцит визуально не определяются. ЧД = 26 в мин, ритм правильный, одышки нет. Форма пальцев и ногтей не изменена, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» отсутствует. Осмотр сосудов шеи: вены шеи не расширены, не набухшие; положительного венного пульса, симптома «пляски каротид» нет. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, сердечного горба нет. Видимой пульсации (верхушечного, сердечного толчка, эпигастральной пульсации и пульсации в яремной ямке) нет. . Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье по левой среднеключичной линии; средней силы, локализованный, S ~ 1 см2. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, аорты в яремной ямке и дрожания в области сердца не определяется. Зон пальпаторной болезненности и гиперестезии нет. Исследование периферических артерий Пульс на височных, сонных, плечевых, лучевых, подколенных артерий, а также артерий тыла стопы симметричный, синхронный. Эластичность артерий не изменена, артерии не извиты, артериальные стенки гладкие. При аускультации артерий патологических изменений не обнаружено. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный хорошего наполнения, твердый. ЧПП = ЧСС = 100 в минуту. Дефицита пульса не наблюдается (N = 105 в мин) Артериальное давление: 100/60 мм рт.ст. на правой плечевой артерии; 98/60 мм рт.ст. на левой плечевой артерии. Расчетное арт. давления для 4-х лет: 93/64 мм рт.ст. Max арт. давления для 4-х лет: 108/78 мм рт.ст. Min арт. давления для 4-х лет: 78/48 мм рт.ст. Исследование вен Пульсации и набухания наружных и внутренних яремных вен нет. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Уплотнений и болезненности по ходу нет. . Перкуссия. Относительная тупость сердца Границы относительной тупости сердца: o правый край: на 0,5 см кнутри от правой парастернальной линии; o левый наружный край: на 1 см кнаружи от левой сосковой линии; o верхний край: на уровне II м/р по левой парастернальной линии. Поперечник относительной тупости сердца: 9 см (N = 8-12 см) Заключение: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. Абсолютная тупость сердца Границы абсолютной тупости сердца: o правый внутренний край: левый край грудины; o левый наружный край: на 1,5 см кнаружи от левой парастернальной линии; o верхний край: на уровне III м/р по левой парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца: 3,5 см (N = 3 - 4 см) Ширина сосудистого пучка равна 3 см на уровне II межреберья. Заключение: границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме. . Аускультация. ЧСС 100 в минуту. Ритм правильный. В I точке аускультации (верхушка сердца – митральный клапан) - I тон преобладает над II тоном, совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий, шумов нет. Во II точке аускультации (II межреберье справа от грудины – аортальный клапан) – II тон преобладает над I тоном, шумов нет. В III точке аускультации (II межреберье слева от грудины – клапан легочной артерии) – акцент II тона, шумов нет. В IV точке аускультации (у основания мечевидного отростка – трехстворчатый клапан) – I тон преобладает над II тоном, шумов нет. В V точке аускультации (точка Боткина-Эрба, располагается в IV межреберье на левом крае грудины – дополнительное выслушивание аортального клапана) - I тон преобладает над II тоном, шумов нет. Дополнительных тонов, ритма галопа, расщепления I и II тона нет. Шума трения перикарда нет. Заключение: при исследовании сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено; признаков сердечной и сосудистой недостаточности не выявлено, одышки, цианоза нет; ЧПП/ЧД, ЧПП, АД соответствует возрастной норме, изменения границ сердца и нарушений аускультативной картины сердца не выявлено. IX. Пищеварительная система. Желудочно-кишечный тракт. . Анамнез. Жалобы на боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжку, приступы тошноты после еды. Аппетит сохранён, похудения нет. Глотание свободное. Стул – запоры, сменяющиеся поносами. Желудочно-кишечного кровотечения не отмечалось. . Осмотр. Осмотр полости рта. Полость рта санирована. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба - розовая, чистая. Дёсны розового цвета, чистые, влажные, блестящие. Язык влажный, отечный, обложен белым налетом у корня, безболезненный, розовой окраски. Зёв розовый, миндалины не выступают за передние дужки мягкого неба. Слизистая оболочка глотки чистая, влажная, гладкая. Осмотр живота. Кожа чистая, бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен, симметричный, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали отсутствуют. Грыжевые образования не наблюдаются. Отечность передней брюшной стенки не наблюдается. . Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: При пальпации живот мягкий, отмечена болезненность в эпигастрии. Опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (синдром Щёткина-Блюмбера) не обнаружено. Зоны гиперстензии не отмечаются. Окружность живота в области пупка = 49 см. Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра диаметром около 1,5 см, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряжённого, несколько расширенного к низу цилиндра диаметром около 2 см, урчащего при надавливании на него, легко смещающегося, безболезненного. Терминальный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде цилиндра диаметром 1 см, безболезненного, отмечается перистальтика под пальпирующей рукой. Червеобразный отросток не пальпируется. Восходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Поперечная ободочная кишка пальпируется методом билатеральной пальпации (с предварительным определением нижней границы желудка методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка) в виде мягкого цилиндра диаметром около 2 см, не урчит, безболезненна. Нисходящая ободочная кишка пальпируется методом бимануальной пальпации в виде цилиндра, диаметром 2 см, не урчит при надавливании на него, безболезненна. Нижняя граница желудка определяется методом аускультоаффрикции на уровне 3,5 см ниже мечевидного отростка. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого эластичного валика, слабо болезненного. Привратник не пальпируется. Шум плеска справа по средней линии живота методом перкуторной пальпации не определяется. . Перкуссия. Над всей поверхностью определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено. Симптом Менделя – отрицательный. . Аускультация. Над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Шума трения брюшины и сосудистых шумов не обнаружено. Печень и желчный пузырь. Анамнез. После приема жирной пищи наблюдается боли в эпигастрии, повышение температуры до 380С, понос. Желтушности кожи и слизистых не обнаружено. Кожный зуд отсутствует. . Осмотр. Выпячивания в области правого подреберья не определяется. Ограничения дыхания в этой области не наблюдается, пульсация отсутствует. . Пальпация. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Желчный пузырь. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребро кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания на вдохе) – отрицательный. Симптом Кера (значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки) – отрицательный. Симптом Мерфи (значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки в области желчного пузыря) – отрицательный. Симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино- ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы) – отрицательный. Симптом Боаса (рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине) – отрицательный. . Перкуссия. Размеры печени по М.Г. Курлову: . 1-й размер – по правой средней ключичной линии: 6 см. . 2-й размер – по передней срединной линии: 5 см. . 3-й размер – по левой реберной дуге: 4 см. Заключение: размеры печени соответствуют норме. Границы печени по В.П.Образцову: Верхняя граница. по правой передней подмышечной линии: VII ребро по правой среднеключичной линии: VI ребро Нижняя граница. по правой передней подмышечной линии: X ребро по правой среднеключичной линии: край рёберной дуги по правой парастернальной линии: на 2 см ниже края рёберной дуги по передней срединной линии: на в/3 расстояния от мече- чевидного отростка до пупка Заключение: границы печени соответствуют норме. . Аускультация. Шум трения брюшины в правом подреберье отсутствует. Поджелудочная железа. . Анамнез. Жалобы на периодические приступы тошноты, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Пальпация. Поджелудочная железа не пальпируется по методу Грота. Пальпация зоны Шоффара, точки Дежардена, точки Мейо-Робсона безболезненна. Заключение: при исследовании пищеварительной системы были выявлены следующие синдромы поражения: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула). X. Кроветворная система. . Анамнез. Жалоб нет. . Осмотр. Цвет кожи и видимых слизистых бледно-розовый. Геморрагической сыпи нет. Визуального увеличения лимфоузлов нет. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов и объем движения в суставах без изменений. . Пальпация. Группы лимфоузлов. a) Шейные задние –единичные, гороховидные, безболезненны, эластичные, подвижные. b) Тонзиллярные – по 2 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. c) Подчелюстные – по 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненные, эластичные, малоподвижные. d) Подмышечные – 3-4 л/у, просовидные, безболезненны, эластичные, подвижные. e) Паховые – 2-3 л/у, чечевицеобразные, безболезненны, эластичные, подвижные. Остальные группы л/у (затылочные, околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные) не пальпируются. Селезенка. Не пальпируется. Печень. Печень пальпируется на уровне 2 см от края рёберной дуги по правой среднеключичной линии. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, безболезненный. Плоские кости. При пальпации плоских костей (кости черепа, грудина, лопатки, рёбра, кости таза) деформаций и нарушений целостности не выявлено. . Перкуссия. Селезенка. Размеры селезенки: продольный – 6,5 см по X ребру (N=X ребро) поперечный – 3,5 см по среднеподмышечной линии. Нижний полюс - XI ребро Верхний полюс - по верхнему краю IX ребра. Печень. Границы и размеры печени соответствуют норме (см. пищеварительная система). Заключение: при исследовании органов кроветворения патологии не обнаружено. XI. Мочеполовая система. . Анамнез. Жалобы на боли внизу живота и поясничной области нет. Головные боли, субфебрильная температура не отмечались. Болезненности при мочеиспускании нет. Изменения частоты мочеиспускания и объема выделенной мочи нет (мочится 6-7 раз в сутки, примерно по 120 – 150 мл). Изменений окраски мочи и выраженных отёков не наблюдается. Суточный диурез – 480 мл (дневной – 340 мл, ночной – 140 мл). Ночного энуреза и дневного недержания мочи нет. АД = 100/60 мм рт.ст. . Осмотр. При осмотре области почек припухлости поясницы, покраснения кожи нет. Форма и величина живота не изменены. Состояние наружных половых органов без изменений, развиты правильно, по женскому типу. Формула полового развития: Ma0, P0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. . Пальпация. Отеков на лице, в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет. Асцит методом флюктуации не определяется. Симптом волны отрицательный. Почки методом бимануальной пальпации в положении лежа на спине и в вертикальном положении не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних (пересечение вертикальной линии, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота, и горизонтальной линии, проходящей через пупок) и нижних (на трети расстояния от передней срединной линии до spina iliaca anterior superior) мочеточниковых точек отсутствует. Мочевой пузырь не пальпируется. Боас-симптом (рефлекторная болезненность при надавливании справа от XII позвонка на спине) – отрицательный. Отеки в области поясницы, крестца и нижних конечностях не определяются. Перкуссия. Мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Симптом поколачивания - отрицательный. Заключение: при физикальном исследовании мочеполовой системы патологии не обнаружено, признаки токсикоза отсутствуют, экстраренальные симптомы не выражены, признаков почечной недостаточности нет; половое развитие соответствует возрасту. XII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультаций специалистов. Протокол эндоскопического исследования от 14.03.2001г. Слизистая пищевода, кардии – без особенностей. В желудке мутная пристеночная слизь. Привратник сомкнут. В антральном отделе – пестрая отечная слизистая. В луковице 12-перстной кишки – пятнистая отечная слизистая. В постбульбарных отделах – розовая слизистая. Заключение: антрулогастрит, бульбит. Протокол УЗИ брюшной полости от 13.03.2001. Печень: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, правая доля 81 мм, левая доля 38 мм (N=84х42). Желчный пузырь: форма обычная, стенки не утолщены, содержимое гомогенное, эхогенность усилена. Поджелудочная железа: контуры ровные, эхогенность не усилена, вирсунгов проток N. Селезенка: контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, селезеночная вена N. Мочевой пузырь: контуры N. Заключение: синдром холестаза. Результаты клинических анализов. I. Общий анализ крови от 7.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,89x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 143 г/л 136 г/л Тромбоциты 234x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 10,6x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 9% 1-6 % сегментоядерные 76% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 10% 40-45% моноциты 4% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 8 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 41,2% 30-45 % Общий анализ крови от 12.03.2001г. возр.норма. Эритроциты 4,11x1012 /л 4,89x1012 /л Гемоглобин (Hb) 133 г/л 136 г/л Тромбоциты 287x109 /л 160-320х109 /л Лейкоциты 3,9x109 /л 10,2x109 /л палочкоядерные 12% 1-6 % сегментоядерные 15% 40-45 % эозинофилы 1% 0-1 % базофилы 0% 0-1% лимфоциты 69% 40-45% моноциты 3% 3-9% Скорость оседания эритроцитов 6 мм/ч до 8 мм/ч Гематокрит (Ht) 34% 30-45 % II. Биохимический анализ крови от 12.03.2001г Щ.фосфатаза 429 ед/л. 70-612 ед/л ALaT 19 ед/л 6-40 ед/л ASaT 40 ед/л 6-45 ед/л Билирубин общий 10,1 ммоль/л 1,5-17,1 Билирубин прямой 2,1 мкмоль/л 0-4,5 Об.белок 67 г/л 54-87 г/л Глюкоза 4,6 ммоль/л 3,88-5,55 Креатинин 59 мкмоль/л 44-90 Холестерин 4,3 ммоль/л 3,1-6,5 Мочевина 3,9 ммоль/л 1,5-8,3 (-липопротеиды 39 ед. 35-55 K+ 4,82 ммоль/л 3,6-6,3 Na+ 143 ммоль/л 140-160 Ca2+ 1,03 ммоль/л 1,0-1,3 Заключение: в анализах крови наблюдается нейтрофилёз, затем лимфоцитоз. Остальные показатели без изменений. III. Общий анализ мочи от 07.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,015 (1008- 1026) Реакция (pH) кислая Белок нет Эпителий плоский един. в п.з. Лейкоциты 14-16 в п.з. Эритроциты 12-14 в п.з.(измен) Слизь много Общий анализ мочи от 30.03.2001г. Цвет светло-желтый Относительная плотность 1,018 (1008- 1026) Реакция (pH) слабощелочная Белок нет Глюкоза нет Эпителий плоский в умерен кол- ве Лейкоциты 6-8 в п.з. Эритроциты 2-3 в п.з. Слизь немного IV. Биохимический анализ мочи от 16.03.2001г. Оксалаты 3,78 мг/сут (14,5) Мочевая кислота 1,01 млм/сут (0,5-2,0) Са 0,00 мг/сут (60-160) Р 0,00 г/сут (0,8) Заключение: в анализах мочи патологии не выявлено. V. Анализ кала от 28.03.2001г. Форма оформленный Цвет светло-коричневый Реакция на скрытую кровь отрицательная Мышечные волокна немного Анализ кала на яйца глист от 30.03.2001г Яйца глист не обнаружены. ЭКГ от 12.03.2001г. Синусовый ритм, ЧСС=100 уд/мин, вертикальное положение электрической оси сердца. Консультация ЛОР: От 19.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах скудная слизь. Уши: б/л светлые. Заключение: острый ринит. От 26.03.2001г. Слизистая носа, ротоглотки умеренно гиперемирована, влажная. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, чистые. Уши: AS – N, AD – б/л розовая. Заключение: правый острый средний отит катаральный при ОРВИ. От 30.03.2001г. Уши: проходы чистые, свободные, б/л светлые. В носовых ходах умеренная, зеленая слизь. Небные миндалины не увеличены, без патологического содержимого. Заключение: правый острый средний катаральный отит, острый ринит. Консультация невролога: Жалобы на возбудимость, отказ от «горшка», при плаче не удерживает мочу. В неонатальном периоде перенесла субарахноидальное кровоизлияние. Лечилась по поводу геми-синдрома. Ребенок маленького роста, девиация языка влево, сглажена левая носогубная складка. Заключение: резидуально-органические знаки поражения ЦНС, астезо- невротический синдром. XIII. Общее заключение истории болезни (предположительный диагноз поражения). 1) Оценка и обоснование степени тяжести состояния больного на момент курации. Состояние ребенка на момент курации – средней тяжести, т.к. синдром токсикоза выражен слабо (больная подвижна, активна, сонливости, вялости, нарушений сознания и сна нет); выражены симптомы поражения: . дыхательной системы: острый ринит (заложенность носа, затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения в носовых ходах), правосторонний острый катаральный отит, признаков дыхательной недостаточности не выявлено (ЧД и ЧПП / ЧД соответствуют возрасту). . пищеварительной системы: хронический гастродуоденит в стадии обострения (боли в эпигастрии, диспепсические явления) 2) Заключение по физическому развитию ребенка. . физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное (недостаток массы на данный рост), непропорциональное (несоответствие hголовы / hтела (1/5,5)). . Развитие вторичных половых признаков: Ma0, Р0, Ax0, Me0; баллы – 0,0. Процесс полового созревания ещё не начался, вторичные половые признаки не выражены. . Биологический возраст соответствует календарному (зубная формула и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту). 3) Характер основного заболевания. Хронического течения, приобретённого генеза, наследственная предрасположенность. 4) Основная система поражения – желудочно-кишечный тракт. Диагноз поставлен на основании: . Жалоб: боли, возникающие через 30-40 минут после еды или ночью, причем после приема пищи интенсивность болей уменьшается, но через некоторое время усиливается вновь («мойнинтановский ритм болей»), локализующиеся в пилородуоденальной зоне, отрыжка, приступы тошноты после еды, расстройства стула (запоры, сменяющиеся поносами). . Анамнеза заболевания и жизни: наследственная предрасположенность, нарушение режима питания, отягощённый акушерский анамнез (беременность с осложнениями, ранний перевод на искусственное вскармливание). . Лабораторных и инструментальных данных: На ЭГДС от 14.03.2001г.: антрулогастрит, бульбит. 5) Другие системы органов: . Печень и желчный пузырь – синдром холестаза на основании УЗИ брюшной полости от 13.03.2001 . Дыхательная система - острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизисто-гнойная слизь в носовых ходах). . Орган слуха – правосторонний острый катаральный отит. Диагноз поставлен на основании осмотра ЛОРа 30.03.2001г. . ОРВИ – на основании клинического анализа крови (нейтрофилёз, лимфоцитоз, СОЭ на верхней границе нормы), отмечаются выраженные воспалительные реакции (ринит, отит). . Костная система – кариес, на основании осмотра и анамнеза жизни (перенесла рахит).
Сестринская история болезни по педиатрии
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: Морозова Ирина Александровна
Возраст: 3 года
Дата поступления: 19.09.2012 года
Возраст родителей: мать - 24 года Морозова Елена Андреевна,
отец - 44 года Морозов Александр Игоревич.
Ребенок посещает детский сад.
Домашний адрес: Челябинская обл. Кыштым ул. Ленина 67а кв 21

2. ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении на: общее недомогание, головную
боль, повышение температуры до 38,8 С, насморк, постоянный сухой
кашель, сердцебиение, одышку.

Жалобы в настоящий момент: на общую слабость, плохой аппетит,
заложенность носа, быструю утомляемость, головокружение, надрывный
сухой кашель.
3. Анамнез жизни.
(со слов мамы).

1) Наследственный анамнез.

Мама - 24 года, папа - 44 года. Родители девочки здоровы (со слов
мамы). Среди заболеваний родственников отмечает ИБС, инсульты,
гастриты. Сообщает, что среди родственников много долгожителей.
Бронхиальную астму, аллергические заболевания, явные наследственные
болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и
венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду
выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных
уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная
семьи относительно благоприятная.

2) Социальный анамнез.

В семье - 3 человека: папа, мама и ребенок. В семье родители иногда
употребляют алкоголь, курит мама. Психологический климат в семье
спокойный. Помогает ухаживать за ребенком бабушка. Жилищно-бытовые
условия соответствуют общепринятым нормам. Санитарно-гигиенические
условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками)
удовлетворительные. Питание: до 7 месяцев ребенок находился на
естественном вскармливании: с коррекцией после первого месяца (соки) и
введением прикорма (овощного пюре) с 5-го месяца, с 6-го месяца - 2-й
прикорм (каши), а потом перешли на искусственное питание. Полноценность
и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший, любит сладкое.
Аллергия на цитрусовые проявляется высыпанием на коже лица, туловища и
зудом. С 2-х лет посещает ясли.

3) Биологический анамнез.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей спокойно с соблюдением
режима и рекомендаций врача; в анамнезе 2 аборта; ежемесячно
наблюдалась в женской консультации, использовала декретный отпуск,
школу молодой матери не посещала; роды первые в 40 недель без
осложнений, оказывалось пособие. Ребенок закричал сразу. Оценка по
шкале Апгар составила 7-8 баллов. Рост - 51 см, масса тела - 4130,
окружность головы - 35 см, окружность груди - 33 см. К груди приложили
сразу, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому крику
новорожденной. Первоначальная убыль массы тела составила 680 г. За
первые 6 месяцев ребенок набрал 900г. Отпадение пуповинного остатка на
4 день, пупочная ранка зажила к 7 дню. Желтуха новорожденной длилась 4
дня, затем исчезла (физиологическая желтуха). Выписали на 7 день,
масса тела при выписке - 3680г. Состояние лактации удовлетворительное.
Заболеваний в периоде новорожденности не было. За год девочка подросла
на 17 см, вес составил 11кг 630г, окружность головы - 45 см. Зубы стали
прорезываться с 6 месяцев, к году - все 8 резцов. К 2-м годам - все 20
зубов. Нервно-психическое развитие: в 3 месяца - фиксировала взор,
улыбалась, гулила, хорошо держала головку, появился верхний рефлекс
Ландау; в 6 мес. - поворачивалась в постели, смотрела в сторону звука,
сидела, играла с игрушками, узнавала знакомые лица; в 7,5 мес. - стала
произносить отдельные слоги, лепетать; присоединился нижний рефлекс
Ландау; в 9 мес. - понимала речь, выполняла простые задания,
произносила отдельные слова, быстро ползала, стояла при поддержке; в
1,5 года - самостоятельно ходила, приседала; в 3 года - изучает
окружающий мир с помощью вопросов, бегает, появилось упрямство.
Профилактические прививки выполнялись в срок, переносила их хорошо.
Результаты реакций Манту - отрицательная.

Аллергологический анамнез: медикаментозная аллергия на пенициллин,
аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи на лице, туловище и
зуда.

Из перенесенных заболеваний: частые ангины, ОРВИ, в июле 2003 года -
левосторонняя пневмония, обострение обструктивного бронхита,
левосторонний отит. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и
введение иммуноглобулина не проводились.

Эпидемиологический анамнез: 17.09.2012 был контакт с инфекционным
больным в дет. саду (мальчик, 4 года, предположительно ОРВИ); в семье,
квартире инфекционных заболеваний нет.

Состояние здоровья до настоящего заболевания: Обструктивный бронхит, ремиссия (3 группа здоровья) - состояние субкомпенсации.

4) Анамнез заболевания.

Ребенок болеет с 6-ти месячного возраста, с марта 2010 года, когда
впервые появился насморк, появилась температура. В результате осмотра
на дому уч. врачом- педиатром был поставлен диагноз: ОРВИ. Назначено
лечение: суспензия ампициллина, капли в нос, парацетамол. На 2-й день
ребенок покрылся сыпью, стал беспокойным, капризным. Был поставлен
диагноз: медикаментозная аллергия на ампициллин; назначен димедрол и в
течение суток сыпь исчезла, ребенок стал спокойным. Мама отмечает
частые ангины и ОРВИ у ребенка с осени 2010 года, которые
сопровождались общим недомоганием, повышением температуры, насморком. В
2002 году весной отмечена пищевая аллергия на цитрусовые. После приема
апельсинового сока девочка покрылась мелкоточечной сыпью, стала
капризничать. Уч. врачом - педиатром назначен супрастин, сыпь исчезла
на 2-е сутки. С октября 2010 года ОРВИ стали сопровождаться длительным
сухим кашлем, который беспокоил ребенка в течение 1 месяца после
перенесенной ОРВИ. Весной и осенью 2011 года девочка перенесла острый
бронхит. Наблюдалась амбулаторно уч. врачом- педиатром; было назначено
лечение в виде макропена в суспензии, сиропа линкас, амбротекса и
супрастина. С осени 2011 года кашель стал беспокоить более
продолжительный период времени (2 мес. с момента заболевания): стал
носить характер мучительного сухого кашля. В июле 2012 года на фоне
общего недомогания, повышенной температуры, насморка появился кашель и
одышка. Девочку госпитализировали в пульмоотделение детской больницы,
где в результате осмотра ребенка и дополнительных методов обследования
был поставлен диагноз: левосторонняя очаговая пневмония на фоне
хронического обструктивного бронхита, левостороннего отита. Было
проведено лечение антибактериальными, антигистаминными препаратами,
бронхолитиками и витаминотерапия. Но мама отмечает, что кашель и одышка
беспокоили ребенка еще в течение 1 месяца с момента выписки из
стационара. 17.09.2012 года, вернувшись из дет. сада домой, у нее
появился насморк, покраснели глаза; на следующий день- утром
(18.09.2012) появился кашель, девочку оставили дома; а в пятницу днем -
одышка, к вечеру поднялась температура до 38,8 С; родители вызвали
скорую помощь, которой девочка была доставлена в приемное отделение
ОДКБ №2 в 23 часа 19.09.2012г., где ей внутримышечно ввели: Sol.
Analgini 50% - 0,5 ml, Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 0,5 ml, Sol.
Dimedroli 1% - 0,5 ml и перевели в 3е отделение этой больницы. При
поступлении: 38,8о С, сильная одышка до 40/мин, тахикардия до 120/мин.,
зев ярко гиперемирован. Над легкими перкуторно ясный легочный звук,
аускультативно - в подлопаточных областях: непостоянные влажные и
редкие сухие хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, печень
+1см, селезенка не увеличена. Менингиальных симптомов нет. Учитывая
жалобы ребенка, анамнез заболевания, данные обьективного осмотра,
повышение температуры, был поставлен диагноз: хронический обструктивный
бронхит, обострение; ДН -1, двухсторонняя пневмония и назначено
лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные и отхаркивающие
средства, ингаляции с беродуалом и УВЧ на область гр кл.

Мама ребенка отмечает, что к моменту курации состояние девочки
несколько улучшилось. На фоне назначенного лечения- нормализовалась
температура, исчезли головные боли, уменьшилась общая слабость, одышка,
кашель; стала отходить мокрота. Причину обострения заболевания мама
связывает с ОРВИ.
4. Данные осмотра в настоящий момент.
Общее состояние средней тяжести: одышка, субфебрильная температура,
выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Положение
больной активное. Телосложение нормостеническое, больная нормального
питания. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 13 кг,
длина тела - 94 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной
нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Нервная система: сознание ясное, реакция на окружающих адекватная,
поведение спокойное, настроение хорошее, общительна, психическое
развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны ЧМН нет. Кожные
брюшные и сухожильные рефлексы живые, D=S.. Менингиальные симптомы
(ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского и др.) и
симптомы натяжения нервных стволов (симптомы Лассега, Мацкевича,
Вассермана) отсутствуют. Координационные пробы: пальце-носовая,
пяточно-коленная удовлетворительны, устойчива в позе Ромберга. Походка
обычная, без особенностей. Дермографизм смешанный, появляется через
15-16 сек, продолжается около 5 минут.

Кожные покровы бледные, влажность несколько повышена (сильно потеет
во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз
губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации
не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические
узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные:
подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные,
подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации,
форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений
позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой.

Система дыхания: носовое дыхание затруднено, из полости носа -
слизистое отделяемое. Тип дыхания смешанный. ЧДД 21в мин. дыхание ритмичное, глубокое, сопровождается свистом, выдох
удлинен. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания,
межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение
зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанного характера с
преобладанием экспираторного компонента. Грудная клетка при пальпации
безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. При
сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми
легочными полями. При топографической перкуссии нижняя граница правого
легкого определяется по срединно-ключичной линии - верхний край 5
ребра, по средней подмышечной линии - 7 ребро, по лопаточной линии -
верхний край 9 ребра. Подвижность легочного края - 3 см.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие,
жужжащие и скрипящие хрипы, лучше выслушивающиеся в области 6 сегмента
(D=S) при усилении дыхания на высоте вдоха.

Система кровообращения. При осмотре сердечной области: сердечного
горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный
пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При
перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца - во втором
межреберье, правая - на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая -
на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца
выслушиваются звучные ритмичные тоны во всех точках аускультации,
короткий функциональный шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба (?).

Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного
напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 110 в 1 минуту, Ps (110):
ЧДД (24) = 4,5:1, ритмичный, частый, средний, удовлетворительного
напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.
Система пищеварения и органов брюшной полости. Губы красного цвета с
легким цианотичным оттенком, сухие, слегка обветренные. Высыпаний,
изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны
розового цвета, влажная; кровоизлияний, афт, язвочек, пятен Филатова не
отмечается. Язык: кончик розовый, начиная от средней трети и далее
обложен рыхлым беловато-желтоватым налетом. Трещин, язв, отпечатков
зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы молочные. Слизистая оболочка
глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована,
отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных
дужек, гиперемированы.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация,
расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет,
перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук
тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом
флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя
отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный,
гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по
Курлову: 8 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул
ежедневный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Учитывая данные анамнеза: частые ангины, ОРВИ с 6- месячного
возраста, курение матери; данные истории развития заболевания:
продолжительный кашель уже после разрешения очередного ОРВИ, на
протяжении последних 2-х лет; появление одышки в 2003 года на фоне
бронхита; поливалентную аллергию: медикаментозную (препараты гр.
пенициллинового ряда) и пищевую (цитрусовые; на основании данных
осмотра больной при поступлении: ЧДД=40 в минуту; цианоз носогубного
треугольника; кожные покровы бледные, влажные. При аускультации -
дыхание жесткое; бронхоспазм, рассеянные сухие хрипы в подлопаточной
области; изменение количества хрипов при покашливании, можно поставить -

Предварительный диагноз:

Основное заболевание: ОРВИ. Хронический обструктивный бронхит, обострение.
Сопутствующие заболевания: Поливалентная аллергия: пищевая, медикаментозная.
Осложнения: Дыхательная недостаточность - I.

План обследования больного:
Общий анализ крови,
мочи, общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови;
исследование кала на яйца глистов и кишечную флору.
Рентгенография органов грудной клетки. Консультация оториноларинголога.
Исследование ФВД (спирография).
Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований.
Общий анализ крови от 20.09.2012:
Гемоглобин 123 г/л
Эритроциты 3,8*1012/л
ЦП - 0,99
Лейкоциты 9,6*109 /л
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерные 54%
Эозинофилы 6%
Лимфоциты 33%
Моноциты 3%
СОЭ 18мм/час

Закл.: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинофилия, ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи от 20.09.12
Цвет - соломенно-желтый;
Прозрачная;
Относительная плотность- 1021 (1010 -- 10-25);
Реакция кислая (слабо кислая, нейтральная)
Белка - нет (N до 0,033 г/л);
Эпителий плоский 0 - 1 в п/зр, переход. ед. в п/зр.
Лейкоциты - ед. в поле зр. (до 3 в п/зр.);
Заключение: ОАМ в пределах возрастной нормы.

Рентгенография органов грудной клетки от 20.09.12:
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции,
выполненной лучами средней жесткости определяется усиление легочного
рисунка в прикорневых зонах. Корни легких малоструктурны.
Очагово-инфильтративных теней нет. Синусы свободны. Сердце - в пределах
возрастной нормы.
Заключение: R-картина ОРВИ, бронхита.

Заключение по всем дополнительным методам исследования: результаты
дополнительных методов исследования указывают на наличие
воспалительного процесса (умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ) в
легких (на рентгенограмме определяется усиленный легочный рисунок в
прикорневых зонах).

Осмотр оториноларинголога:
Носовое дыхание свободное, отделяемое необильное, слизистое.
Ротоглотка: гипертрофия небных миндалин II ст., умеренная гиперемия,
налетов нет. АD = AS - б/п серые, блестящие.
Диагноз: о. ринит.

Дневник.
22.09.12 t=36,9 ЧД=26 мин ЧСС=110/мин.

Общее состояние средней тяжести. Одышки нет. Дыхание через нос
свободное, выделения из носа необильные, слизистого характера. Кашель
перестал быть навязчивым. Кожа вокруг глаз имеет синеватый оттенок,
легкий цианоз носогубного треугольника; кожные покровы чистые, бледные.
Зев умеренно гиперемирован. Аускультативно в легких выслушиваются сухие
свистящие и жужжащие хрипы в подлопаточной области. Тоны сердца
звучные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный. Стул не нарушен.
Мочеиспускание нормальное.

23.09.12 t=36,7С ЧДД=24/мин ЧСС=98/мин.

Общее состояние средней тяжести. Выраженной динамики нет. Спала
хорошо. Цвет кожных покровов бледный. Кашель с небольшим количество
и т.д.................