Родители малышей, появившихся на свет преждевременно, вынуждены столкнуться с различными проблемами, включая сложности выхаживания крохи в роддоме и создания нужных условий дома, налаживание грудного вскармливания или подбор подходящей смеси, регулярные визиты к врачу и переживания о будущем здоровье карапуза. Однако им нужно всегда помнить, что при повышенном внимании к малютке и правильном уходе у них получится помочь младенцу быстрее «догнать» сверстников и вырасти здоровым и веселым малышом, что подтверждают популярные фоторафии "До и после".

Больше подобных фотографий вы можете увидеть в галерее фотографий в конце статьи.

Какой ребенок считается недоношенным?

Официальная медицина относит малышей к недоношенным, если они родились на сроке беременности меньше 37 недель. У таких деток меньшие показатели роста и веса, а органы незрелые.

Недоношенный малыш больше всего нуждается в заботе и любви родителей

Причины

Факторами, вызывающими роды раньше положенного срока, считают:

• Пренебрежение медицинским сопровождением беременности.
• Наличие у беременной вредных привычек.
• Недостаточное или несбалансированное питание женщины во время вынашивания.
• Возраст будущей мамы или будущего отца меньше 18 и больше 35 лет.
• Работа беременной во вредных условиях.
• Низкий вес беременной (меньше 48 кг).
• Проживание будущей мамы в плохих бытовых условиях.
• Вынашивание в условиях неблагоприятной психологической обстановки.

Тяжелые условия работы и неблагоприятная обстановка могут спровоцировать преждевременные роды

Современная медицина способна выхаживать малышей с весом менее 1 килограмма

Классификация недоношенности

Разделение на степени недоношенности основано на сроке беременности, на котором малыш появился на свет, а также на таких физических параметрах карапуза, как вес и длина тела. Выделяют такие степени недоношенности:

• Первую – ребенок рождается в 36-37 недель беременности с массой тела от 2 до 2,5 кг и длиной тела от 41 до 45 см .
• Вторую – малыш появляется на сроке от 32 до 35 недель, его масса тела составляет менее 2 кг, но больше 1,5 кг, а длина тела – от 36 до 40 см.
• Третью – кроха появляется на свет на -31 неделе вынашивания с весом от 1 до 1,5 кг и длиной тела от 30 до 35 см.
• Четвертую – младенец рождается в срок до 28 недель беременности с массой менее одного килограмма и длиной тела меньше 30 см.

Признаки

Внешний вид

По сравнению с рожденными в срок малышами недоношенные младенцы отличаются:

• Более тонкой кожей.
• Меньшим количеством подкожного жира или его отсутствием.
• Большим размером головы по отношению к туловищу.
• Большим размером живота и низким расположением пупка.
• Незакрытым малым родничком.
• Очень мягкими ушными раковинами.
• Тоненькими ногтями, которые могут не закрывать полностью фаланги пальцев.
• Открытой половой щелью у младенцев-девочек.
• Не успевшими опуститься в мошонку яичками у мальчиков.
• Более поздним отпаданием пуповинного остатка.

Эти признаки тем больше выражены, чем выше степень недоношенности, а у младенцев с первой-второй степенью многие из них могут отсутствовать.

Пластина ногтя у недоношенного крохи после рождения практически незаметна

Анатомо-физиологические особенности

На функционирование систем органов родившегося преждевременно крохи влияет степень недоношенности, ведь чем меньше плод был в материнской утробе, тем в большей степени его органы не успели сформироваться до состояния, позволяющего быстрее адаптироваться к жизни после родов.

• Дыхание у недоношенных более частое, чем у рожденных в срок малышей, что связано с узкими верхними дыхательными путями, более податливой грудной клеткой и более высоким расположением диафрагмы. К тому же, легкие карапуза недостаточно зрелые, что обуславливает частое появление пневмоний и приступов апноэ.
• Из-за преждевременного появления на свет система кровообращения младенца может быть не полностью сформированной. Результатом бывают различные сердечные патологии, ухудшающие состояние крохи. А так как сосудистые стенки более ломкие и проницаемые, у младенца нередко появляются кровоизлияния.
• Головной мозг даже при глубокой недоношенности вполне сформирован, а вот проводящие пути на последних сроках беременности еще развиваются, поэтому у рожденных раньше времени деток нервные импульсы плохо проводятся к разным тканям. Если у малютки поражена нервная система, его двигательная активность будет снижена, как и тонус мышц. Рефлексы у такого ребенка могут быть угнетенными или вообще отсутствовать, часто наблюдается тремор .

• Механизмы, регулирующие выработку и трату тепла в теле, у недоношенного малыша развиты плохо. Преждевременно рожденные детки быстрее теряют тепло, а производится оно в их теле с большим трудом . Кроме того, из-за недоразвитых и нефункционирующих потовых желез малыши могут легко перегреваться.
• Пищеварительный тракт недоношенного карапуза также работает хуже, чем у родившихся в срок младенцев. В первую очередь это обусловлено недостаточной выработкой ферментов и желудочного сока, а также дисбиозом микрофлоры кишечника. Кроме того, моторная функция ЖТК страдает из-за ухудшенного проведения нервных импульсов, что приводит к замедлению продвижения пищи по кишечнику.
• В костях недоношенных деток после родов продолжаются процессы минерализации, что является причиной дополнительного назначения кальция малюткам. У таких младенцев повышена склонность к развитию рахита и дисплазии суставов таза.
• Из-за незрелых функций почек у недоношенного малыша быстро появляются признаки обезвоживания или отеки , если уход за крохой будет неадекватным.
• Эндокринная система при недоношенности работает неполноценно, из-за чего гормоны выделяются в недостаточном количестве, а железы быстро истощаются .

Рожденным раньше срока малышам важно поддерживать оптимальную температуру окружающей среды

Последствия недоношенности и жизнеспособность

Выживаемость рожденных преждевременно младенцев зависит от срока беременности и причин, спровоцировавших роды. Если появившиеся на свет на сроке 23 недели выживают лишь в 20-40% случаев, то младенцы со сроком гестации 24-26 недель выживают в 50-70% случаев, а выживаемость деток, срок развития которых составляет больше 27 недель, превышает 90%.

Детки, рождение которых произошло раньше предполагаемого срока, набирают массу и растут в длину очень интенсивно . Многие из них догоняют доношенных сверстников по этим показателям к 1-2 годам, но есть малыши, разница между которыми со сверстниками сглаживается лишь к 5-6-летнему возрасту.

Анемия при недоношенности развивается более быстро. Риск появления сепсиса и гнойных инфекций костей, кишечника или мозговых оболочек у недоношенных малюток повышен. В более старшем возрасте у детей, родившихся недоношенными, чаще встречаются неврологические патологии, проблемы со зрением или слухом, частые ОРВИ и проблемы с половыми органами.

Желтуха у рожденных преждевременно деток выражена больше и длится дольше. Это физиологическое состояние, возникающее вследствие распада фетального гемоглобина, обычно проходит к 3-недельному возрасту, но у многих недоношенных требует лечения, для которого преимущественно используется фототерапия.

Обычно желтушность кожи проходит к концу первого месяца жизни ребенка

Экстремальная недоношенность

Так называют состояние малышей с весом меньше 1 килограмма. Они рождаются в менее чем 5% случаев недоношенности, часто не могут самостоятельно дышать и требуют искусственной и медикаментозной поддержки. Даже если таких младенцев выхаживают, процент инвалидизации и появления разных осложнений у этих детей очень высокий.

Глубокая недоношенность

Это состояние отмечают у младенцев, масса тела которых при преждевременных родах составляет 1-1,5 кг. Чтобы выходить таких малышей, требуется применять ИВЛ, давать им кислород, вводить питание в вену и через зонд. Чтобы малютка быстрее рос и развивался, ему вводят аминокислоты, глюкозу, гормональные средства и другие вещества.

7 месяцев

На этом сроке беременности рождаются малютки с весом 1,5-2 кг, но самостоятельно функционировать большинство из них не может. Карапузов помещают в инкубаторы с нужной температурой и влажностью, проводят им нужные обследования и оказывают медикаментозную поддержку. После набора веса до 1,7 кг младенца переводят в кроватку, которая подогревается. Когда ребенок набирает вес до 2 кг, тепловая поддержка ему больше не требуется.

8 месяцев

Родившиеся на таком сроке младенцы, как правило, имеют вес 2-2,5 кг, могут самостоятельно сосать и дышать. У них повышен риск приступов апноэ, поэтому малюток некоторое время наблюдают в стационаре, но при отсутствии осложнений и быстром наборе веса до нормы кроху отправляют домой с новоиспеченными родителями.

О том, как живут и развиваются недоношенные малыши после рождения в современных перинатальных центрах, рассказано в видео:

Диспансеризация

Выписанные домой недоношенные малыши должны постоянно наблюдаться педиатром.

Измерения и осмотры в течение первого месяца после выписки проводят раз в неделю, далее до 6-месячного возраста – раз в две недели, а с 6 месяцев до года – ежемесячно. Малышу назначают осмотры хирурга, невролога, кардиолога, ортопеда и офтальмолога, а в возрасте старше года – психиатра, а также логопеда.

С каким весом выписывают?

Как правило, мама возвращается с новорожденным младенцем домой после того, как вес крохи увеличился минимум до 2 кг . Также для выписки важно, чтобы у малыша отсутствовали осложнения, наладилась терморегуляция и крохе не требовалась поддержка сердца и дыхания.

Дети, рожденные раньше срока, находятся на особом контроле у большинства узких специалистов

Особенности ухода

Младенцам, рождение которых произошло преждевременно, требуется особый уход. Их поэтапно выхаживают с помощью неонаталогов и педиатров, сначала в роддоме, потом в стационаре, а после этого дома под контролем специалистов. Наиболее важные составляющие ухода за малюткой:

• Обеспечить оптимальную температуру и влажность в помещении.
• Проводить рациональное лечение.
• Обеспечить адекватное потребностям вскармливание.
• Обеспечить контакт с матерью, используя метод «кенгуру».
• После выписки ограничить контакты с посторонними людьми.
• Купать и гулять с малышом после разрешения врача.
• Выполнять с младенцем гимнастику и провести курсы массажа после разрешения педиатра.

Несколько советов о том, как избежать проблем в развитии малышей рожденных раньше срока, рассказывается в видео:

Что делать, если есть тревожные симптомы?

Если маму что-либо настораживает, ей обязательно следует обратиться за медицинской помощью. Специалист понадобится при:

• Нежелании ребенка сосать грудь или есть из бутылочки.
• Приступах рвоты.
• Длительной желтухе.
• Постоянном громком плаче .
• Остановке дыхания.
• Сильной бледности.
• Болезненной реакции ребенка на звуки, взгляды или прикосновения в возрасте старше 1,5 месяца.
• Отсутствии ответного взгляда в возрасте больше 2 месяцев.

Любой из перечисленных симптомов - повод незамедлительного обращения за медицинской помощью

Вакцинация: когда стоит делать прививки?

Прививать недоношенного малыша допустимо лишь тогда, когда младенец достаточно окрепнет, а его масса тела увеличится.

Вакцинацию БЦЖ в роддоме деткам с весом менее 2 кг не делают. Она показана при наборе веса до 2500 г, а при наличии противопоказаний может быть отложена на 6-12 месяцев. Сроки начала введения других вакцин должен определить педиатр с учетом здоровья и развития карапуза.

График прививок для недоношенных деток составляется педиатром индивидуально

Мнение Е. Комаровского

Как известно, популярный педиатр рекомендует растить детей первого года жизни так, чтобы малыши не перегревались. Комаровский всегда акцентирует внимание на частом проветривании, увлажнении воздуха до 50-70% в детской и поддерживании температуры в комнате не выше +22°С.

Однако в отношении недоношенных младенцев его рекомендации существенно меняются. Комаровский поддерживает коллег в мнении, что терморегуляция у таких малышей развита плохо, поэтому более высокая температура воздуха в комнате сразу после выписки (не ниже +25°С), по его мнению, является необходимостью.

Пока кроха не наберет вес до 3000 г, а его возраст не будет составлять 9 месяцев после зачатия, все экстремальные эксперименты (в данном случае снижение температуры воздуха до рекомендуемых Комаровским показателей для доношенных младенцев) запрещены.

• Не стоит искать виноватых в том, что младенец родился преждевременно, лучше сосредоточиться на нынешних проблемах и помогать крохе адаптироваться к новой жизни, поддерживая других членов семьи.
• Старайтесь больше общаться с крохой, как только врач разрешит брать младенца на руки. Помните о высокой потребности недоношенных в тесном телесном контакте с родителями. Это поможет малютке быстрее прибавлять в весе и ускорить психическое развитие.
• Делайте фото и ведите дневник жизни карапуза. В будущем это будет интересная семейная ценность.
• Помните, что каждый малыш развивается индивидуально, поэтому не сравнивайте преждевременно родившегося кроху ни с другими недоношенными детками, ни с рожденными в срок малышами.
• Расспрашивайте врачей обо всех интересующих моментах, просите разъяснить термины и объяснить, какие диагнозы поставлены малютке . Это поможет вам в организации режима, ухода и занятий с растущим младенцем после выписки.

В большинстве случаев недоношенные крохи становятся здоровыми и полноценными детьми

Фото "До и после"

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении Зрительно-слуховое сосредоточение Удерживает голову в вертикальном положении Поворот со спины на живот Поворот с живота на спину Самостоятельно: Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

Бывает дети с глубокой недоношенностью до 22-23 недели, а бывают с легкой. Разумеется, успех выхаживания зависит от того, насколько рано малыш появился на свет.

Мы обобщили данные и расскажем, с чем сталкивается каждый родитель недоношенного ребенка. Они несколько субъективны и эмоциональны. Надеемся, это поможет мамам, у которых были преждевременные роды и им приходится выхаживать крошечного малыша, а всем остальным - даст знания о том, что и как проживают такие дети и их родители. Итак,10 фактов о недоношенных детях

1. Он не умеет сосать, глотать, дышать.

Это звучит просто, не так ли? Но если малыш не может сделать хоть что-то из этого списка, то домой вас после родов не отпустят.

2. Родители быстро учатся читать медицинские приборы.

Когда ты день и ночь напролет сидишь у инкубатора со своим малышом, то каждый звуковой сигнал прибора, подключенного к крохотному тельцу, умеешь различать не хуже медперсонала больницы. По звуку ты можешь понять, малютка зевает, или нужно срочно нажать кнопку вызова медсестры. Эти звуки ты никогда не забудешь и ни с какими не спутаешь. Даже когда уже все будет позади, а ты услышишь такой писк по телевизору, у тебя будет замирать сердце и переворачиваться все внутри.

3. Всегда на связи

Телефонный номер медсестры и врача должен быть в быстром наборе на телефоне.

Мама не может сидеть вечно у своего малютки. Когда-нибудь наступает момент, когда нужно отправиться домой, чтобы принять душ, поесть, выспаться или нужно уделить внимание старшему ребенку… Тогда ей без номера телефона медсестры, которая присматривает в это момент за крошкой, не обойтись.

4. Грудное молоко - на вес золота.

Грудное молоко является идеальным для вскармливания недоношенного ребенка. И мама, которая планирует выкормить своего кроху, знает, как его сохранить. В помощь - молокоотсос. Ей приходится изо дня в день по тому же графику, как если бы она кормила ребеночка дома, в специальные контейнеры для малютки, который находится в интенсивной терапии.

5. Он должен постоянно находиться в тепле.

Казалось бы, что тут необычного. Но маме нужно постоянно контролировать этот процесс. А все потому, что пытаясь отрегулировать свою температуру тела, малютка сжигает слишком много калорий. Значит, он плохо набирает вес, рискует здоровьем и может заполучить осложнения.

6. Одежда для недоношенного ребенка всегда великовата.

Недоношенные детки чаще всего очень мелкие. Поэтому ориентироваться на показатели возраста при покупке одежды нельзя. Обычно приходится покупать на два размера меньше.

7. Обычная простуда становится опасной.

Ничего нет странного в том, что родители деток, которые родились преждевременно, становятся гермафобами (боязнь бактерий). Они понимают, что даже один чих в сторону их ребенка может вызвать у него непредсказуемую реакцию.

8. Все этапы развития недоношенного проходят несколько позже.

Умения держать головку, переворачиваться, сидеть, ползать и ходить у всех недоношенных деток развиваются чуть позже, чем у обычных. Но каждое достижение крохи - это праздник.

9. Недоношенному ребенку ничто не мешает спать.

Многие дети при малейших помехах во время сна просыпаются, и уложить их обратно просто нереально. Режим, который преждевременно рожденный ребенок перенес (ежечасное кормление, постоянные проверки работы приборов, проверки здоровья и пр.) делает его равнодушным к свету и лишним звукам. Именно поэтому такие детки спокойно спят даже в грозу.

10. Преждевременно рожденные детки - забияки.

Эти малыши пришли в мир с борьбой. Борьбой за каждый вдох и каждый набранный ими грамм. И нет ничего странного в том, что и в дальнейшем они все стараются достичь через борьбу. Поэтому эти крохи вырастают волевыми и готовыми показать миру, кто в доме хозяин.

Доношенный новорожденный появляется на свет беззащитным и требует неусыпной заботы. Если же речь идет о малыше, увидевшим мир намного раньше отведенного природой срока, то риски и хлопоты возрастают многократно. По данным статистики, 8-12% детей рождаются задолго до ожидаемой даты. Их выхаживание – сложный процесс, в который вовлекается целый ряд специалистов. Огромное значение имеют положительный настрой и правильные действия родителей. Рассмотрим особенности состояния недоношенных малышей и основные рекомендации по уходу за ними.

Недоношенным считается новорожденный, появившийся на свет до 37 недели беременности, то есть ранее 260 дня внутриутробного развития (гестации). При этом его вес находится в пределах от 0,5 до 2,5 кг, а рост – от 25 до 40 см. В зависимости от срока родов и массы тела выделяют 4 степени недоношенности:

• 1-я – срок – 35-37 недель, вес – 2,001-2,5 кг, ребенок зрелый и жизнеспособный, в некоторых случаях требуется лечение (при желтухе, родовой травме);
• 2-я – срок – 32-34 недели, вес – 1,501-2,0 кг, при оказании помощи малыш быстро адаптируется к внешним условиям;
• 3-я – срок –29-31 неделя, вес – 1,001-1,5 кг, большинство детей выживает, но им требуется длительная реабилитация;
• 4-я – срок – менее 29 недель, вес – до 1,0 кг, кроха не готов к самостоятельной жизни, прогноз неблагоприятный – 60-70% малышей погибают в течение 30 дней.

Выхаживание недоношенного ребенка в медучреждении

Согласно нормативам ВОЗ, выхаживанию подлежат новорожденные дети с массой тела не менее 500 г и наличием сердцебиения. Чем раньше ребенок появился на свет, тем тяжелее его состояние. Недоношенность первой и второй степени называют умеренной, третьей и четвертой – глубокой. Помимо перечисленных параметров, при разработке тактики выхаживания врачи обращают внимание на выраженность признаков незрелости организма, основные из них:

1. неритмичное ослабленное дыхание;
2. сухая морщинистая кожа с красноватым оттенком из-за недоразвития подкожно-жировой клетчатки;
3. слабый крик;
4. лануго (пушок) на теле;
5. ногтевые пластины не полностью покрывают фаланги;
6. пуповина ниже центра брюшной стенки;
7. открыты все роднички;
8. гениталии недоразвиты;
9. скудные движения из-за сниженного тонуса мышц;
10. непропорциональные размеры частей тела – большая голова, короткие конечности;
11. физиологические рефлексы не выражены.

В случае умеренной недоношенности часть этих признаков отсутствует. Бывает и такое, что масса тела малыша больше 2,5 кг, но отмечаются проявления незрелости организма.

Основные причины преждевременных родов:

• дефицит питательных веществ в рационе матери;
• отсутствие медицинской помощи;
• стрессовые факторы;
• вредные привычки и зависимости женщины;
• воздействие токсичных веществ, в том числе на рабочем месте;
• возраст матери младше 18 и больше 35, отца – младше 18 и больше 50 лет;
• больше трех абортов в анамнезе;
• беременность ранее, чем через год после родов;
• хронические болезни матери;
• физические травмы;
• иммунологический конфликт;
• инфекции и хромосомные патологии плода и так далее.

Особенности состояния

Ребенок, родившийся до срока, не готов к самостоятельной жизнедеятельности. Скорость адаптации зависит от зрелости организма и тяжести течения родов. В большинстве случаев такие малыши до определенного возраста отстают от сверстников в развитии и проявляют повышенную склонность к некоторым заболеваниям.

Нервная система

К 28 неделе беременности у малыша формируются все нервные окончания и узлы, а также мозг. Но миелин – вещество, отвечающее за передачу импульсов, покрывает их не в полной мере. У доношенного крохи процесс миелинизации волокон занимает 3-5 месяцев.

У ребенка, родившегося раньше срока, дозревание нервной системы может затянуться. В результате возникают трудности с сосанием, глотанием, дыханием, реакцией на внешние раздражители и так далее.

Чем сильнее степень недоношенности, тем слабее выражены безусловные рефлексы.

Кора головного мозга у недоношенных деток сформирована слабо. Некоторые структуры развиты недостаточно, например, мозжечок, который отвечает за координацию движений. Стенки сосудов мозга ослаблены, поэтому существует риск ишемии (недополучения кислорода) и кровоизлияний.

Терморегуляция

У детей, появившихся на свет до срока, процессы сохранения и отдачи тепла несовершенны. Они легко переохлаждаются (температура тела становится ниже 36°) и перегреваются под влиянием внешних условий. Причины этого:

• отсутствие подкожно-жировой клетчатки;
• незрелость центра терморегуляции в мозге;
• незрелость потовых желез.

Повышенный риск перегрева/переохлаждения сохраняется до 6 месяцев. Окончательно механизм терморегуляции формируется к 8 годам.

Система пищеварения

Для системы пищеварения недоношенных новорожденных характерны некоторые особенности:

1. снижена двигательная активность ЖКТ, пища проходит медленно;
2. недостаточно вырабатываются ферменты, продукты плохо перевариваются, и возникает брожение;
3. из-за низкой кислотности пищеварительных соков нарушается микрофлора кишечника;
4. желудок имеет малый объем;
5. сфинктер на границе с пищеводом слаб.

Как следствие, малыши страдают от вздутия живота, кишечных колик, нарушения дефекации, частых, обильных срыгиваний, нехватки витаминов и микроэлементов.

Питание такого ребенка в первые дни жизни осуществляется через специальный зонд

Слух и зрение

При глубокой недоношенности ребенок реагирует на звуковые раздражители только миганием и движением конечностей. Поворачивать голову на звук он начинает примерно через 1-1,5 месяца.

Зрение у таких детей развито плохо. Большую часть времени они лежат с закрытыми глазами. Малыши, рожденные на 30-32 неделе гестации, могут задерживать взгляд на ярких предметах и поворачиваться к источнику света.

Сосудистая сеть сетчатки формируется в последний месяц беременности. У недоношенных малышей высок риск ретинопатии – поражения сетчатки, которое чревато ухудшением зрения и слепотой. При своевременном лечении состояние корректируется.

Дыхательная система

Узкие дыхательные пути, незрелость дыхательного центра мозга, высоко расположенная диафрагма – эти и другие факторы делают невозможным полноценное самостоятельное дыхание недоношенного малыша. В состоянии бодрствования он дышит очень часто (60-80 раз в минуту), но неглубоко. Во сне частота снижается, иногда возникают эпизоды апноэ – остановки дыхания, при этом синеют носогубный треугольник и пальцы.

При глубокой недоношенности может наблюдаться ателектаз (спадание) отдельных участков легких. Это обусловлено недостаточным количеством сурфактанта – вещества, которое образуется с 23 по 36 неделю гестации и предназначено для раскрытия легочных пузырьков при первом вдохе. В результате возникают дыхательные расстройства, к которым зачастую присоединяется инфекция (пневмония).

У некоторых детей после подключения к аппарату ИВЛ наблюдается бронхолегочная дисплазия. В будущем это чревато частыми ОРЗ.

Сердечно — сосудистая система

В норме после первого самостоятельного вдоха у ребенка закрываются шунты между сердечными камерами и крупными сосудами, благодаря которым обеспечивалось кровообращение в период внутриутробного развития. У малышей, рожденных раньше срока, процесс перестройки кровеносной системы происходит в первые месяцы жизни. Кроме того, сердце и сосуды испытывают повышенные нагрузки из-за проводимых реабилитационных мероприятий. Нередко обнаруживаются врожденные пороки.

Тоны сердца малыша приглушены, средняя частота пульса – 120-140 ударов в минуту. На любое внешнее воздействие организм реагирует скачком давления и повышением частоты сокращений – до 200.

Эндокринная система

При рождении раньше срока все элементы эндокринной системы функционируют не в полной мере:

1. Надпочечники. Дефицит кортизола приводит к снижению адаптивных возможностей организма и неадекватной реакции на стрессовые факторы. При выраженной надпочечниковой недостаточности у малыша снижается температура тела и падает артериальное давление.
2. Щитовидная железа. Наблюдается транзиторный гипотиреоз (снижение активности органа). В результате замедляется обмен веществ, возникают отеки, затягивается желтуха и так далее.
3. Яичники и яички. Из-за нехватки гормонов половой криз слабовыражен.
4. Поджелудочная железа. Избыточный синтез инсулина и скудные запасы гликогена приводят к снижению уровня сахара в крови. Гипогликемия опасна нарушением созревания нервной ткани.

Костная система

У недоношенных детей кости полностью сформированы, но процесс их минерализации незавершен. По этой причине высок риск дисплазии тазобедренных суставов.

Из-за дефицита кальция и фосфора целесообразна ранняя профилактика рахита. Она заключается в назначении витамина D с возраста 2 недель.

Мочевыделительная система

Незрелость почечной ткани и нестабильность водно-солевого обмена обуславливают предрасположенность детей к образованию отеков. Обычно они появляются в первые дни жизни и исчезают на 1-2 неделе. Более поздние твердые отеки в нижней части тела могут указывать на проблемы с питанием или заболевание. Кроме того, стоит учитывать, что у малыша может быстро развиться обезвоживание.

Кроветворная система

Склонность к анемии у недоношенных детей связана с быстрым разрушением фетального гемоглобина и незрелостью костного мозга. Кроме того, существует повышенный риск кровотечений из-за нехватки витамина К и снижения способности тромбоцитов к склеиванию.

Иммунная система

Больше всего антител и иммуноглобулинов ребенок получает от матери на 32-35 неделе. У недоношенных малышей наблюдается выраженная нехватка защитных факторов. Их иммунная система функционирует слабо: иммуноглобулины и лимфоциты почти не продуцируются.

В первые недели жизни кроха беззащитен перед патогенными микроорганизмами, при этом наблюдается тенденция к генерализации инфекционных процессов. Вакцинация детей проводится по особому графику начиная с 6 или 12 месяцев.

У детей, рожденных раньше срока, часто наблюдаются затяжное течение желтухи, повышенное внутричерепное давление, двигательные нарушения. Кроме того, высок риск ДЦП, эпилепсии и отставания в развитии.

Динамика массы тела

Потеря веса имеет место у всех детей после рождения, но у доношенных малышей она составляет 5-8% от первоначальной массы, а у появившихся раньше срока – 5-15%. Последующая динамика зависит от общего состояния организма и условий жизни. Приблизительные нормы:

• первоначальная масса восстанавливается на 2-4 недели жизни, прибавка в весе в первый месяц – 100-300 г;
• к 2-3 месяцам масса удваивается, а к 12 – увеличивается в 4-8 раз;
• рост в течение первого года жизни становится больше на 27-38 см, затем прибавляется 2-3 см каждый месяц.

Специфика поведения

Степень активности малыша зависит от зрелости его организма. Если кроха родился на сроке до 28 недель, то большую часть дня он спит. При прикосновении может проснуться и начать двигаться, гримасничать, но через несколько минут засыпает снова. При первой степени недоношенности ребенок способен просыпаться сам и бодрствовать более длительное время, а также отчетливо и громко кричать.

В первые месяцы жизни дети много плачут и легко возбуждаются под воздействием раздражителей, им сложно успокоиться. Часто наблюдается гипо- или гипертонус мышц.

Темпы нервно-психического развития недоношенных малышей замедлены: они позже начинают садиться, ползать, ходить, разговаривать. При отсутствии серьезных патологий они «догоняют» сверстников к 18-24 месяцам. Но могут сохраняться быстрая утомляемость и эмоциональная неустойчивость.

Выхаживание

Процесс выхаживания недоношенного ребенка можно условно разделить на два этапа: пребывание в больнице и в домашних условиях.

Больница

За выхаживание малышей отвечают врачи-неонатологи. Сразу после рождения ребенок попадает в реанимацию или отделение интенсивной терапии. Если он не может дышать самостоятельно, его подключают к аппарату ИВЛ и вводят сурфактант для раскрытия легких. Могут осуществляться оксигенация, а также введение жидкости и медикаментов через катетеры. Проводится постоянный контроль показателей жизнедеятельности.

Малыша помещают в кувез (инкубатор), где соблюдаются температура воздуха 33-35° и влажность 70-95%. Показатели подбираются индивидуально в зависимости от степени недоношенности. По мере улучшения состояния они снижаются. Параметры воздуха в палате: температура – 25°, влажность – 55-60%. Малыш очень легко теряет тепло. При его переодевании используются пеленальные столики с подогревом, теплые пеленки. В инкубаторе ребенок может провести от 3-4 дней до 7-8 недель.

В процессе выхаживания очень важно создать максимально благоприятную обстановку, минимизировав стрессовые и травматические факторы, так как недоношенные дети очень чувствительны. На любой раздражитель они бурно реагируют сразу несколькими системами организма, что негативно сказывается на их состоянии. Основные направления:

1. снижение уровня шума;
2. защита от интенсивных источников света;
3. бережное проведение всех медицинских манипуляций;
4. тактильный контакт с матерью по возможности – выкладывание на грудь, прикосновения, поглаживания;
5. мягкое пеленание, имитирующее пребывание в матке;
6. периодическая смена положения тела для профилактики костных деформаций и аномального тонуса мышц.

Период пребывания в больнице, как правило, равен тому сроку, которого не хватило малышу для полноценного завершения внутриутробного развития.

Дом

Основные условия для выписки ребенка:

• возможность самостоятельного сосания;
• умение поддерживать температуру тела;
• масса более 2 кг и постоянная прибавка в весе;
• заживление пупочной ранки;
• соответствие нормам показателей крови.

Недоношенный малыш нуждается в острожном обращении, но не стоит слишком усердствовать: бояться к нему прикоснуться и тщательно укутывать. Лучше практиковать нетугое пеленание, чтобы кроха мог двигать ручками и ножками. Теплые и тяжелые одеяла не нужны, лучше использовать легкий текстиль.

Научно доказано, если носить недоношенного ребенка в слинге, то он быстрее адаптируется к новым условиям

Оптимальная температура воздуха в комнате, где находится ребенок – 25°. Не стоит оставлять его голым дольше 3-4 минут. Постепенно длительность воздушных ванн можно увеличить до 10-12 минут, проводя их 3-4 раза в день.

Водная среда идеальна для малыша. Его нужно купать каждый день, особенно если есть опрелости. В первые недели желательная температура воды – 36-37°. Затем ее можно поэтапно снизить до 32°. Это будет способствовать закаливанию.

Очень полезен для детей массаж. В первые недели это может быть легкое поглаживание живота. Когда вес младенца достигнет 3 кг, можно переходить к общему массажу, добавляя к нему элементы гимнастики. Сеансы должны проводиться опытным специалистом.

Прогулки разрешены при условии, что вес крохи больше 2,1 кг. Продолжительность первого променада – 5-10 минут. Затем длительность можно увеличить до 30-40 минут 2-3 раза в день. При плохих погодных условиях стоит «гулять» на балконе, открыв окно. Важно правильно одевать малыша, чтобы он не перегревался и не мерз.

Ежемесячно с младенцем необходимо ходить к педиатру. В течение первого года 2-3 раза нужно посетить ортопеда, хирурга, ЛОРа, офтальмолога. Невропатологу ребенка следует показывать каждые 3 месяца. Очень важно своевременно посещать врачей, чтобы обнаружить малейшие отклонения на начальной стадии.

Питание

Правильная организация питания – ключевой момент при выхаживании недоношенных детей. Если у малыша отсутствуют глотательный и сосательный рефлексы, его кормят через зонд. В некоторых случаях эти автоматизмы есть, но возникают проблемы с координацией движений. Выход из ситуации – кормление из шприца без иголки, бутылочки или ложечки. К материнской груди прикладывают детей весом 1,8-2 кг, которые способны активно сосать. В любом случае в первые дни малышам внутривенно вводятся физраствор, глюкоза и витамины (К, С, Е, группы В). Также могут назначаться растворы питательных веществ.

Идеальное питание для недоношенных малышей – материнское молоко. Если непосредственное прикладывание к груди невозможно, то женщине следует сцеживаться. При нехватке или отсутствии молока используются специальные смеси с повышенным уровнем белка и увеличенной энергетической ценностью. Практически у каждого производителя детского питания есть продукты, предназначенные для недоношенных детей. Покупать смесь необходимо по рекомендации врача.

После выписки из роддома желательно приобрести электронные весы и четко следить за количеством съедаемого молока/смеси при каждом кормлении, а также за динамикой веса малыша. Дети быстро устают от сосания, стоит давать им возможность отдохнуть. Прикладывать к груди их следует по требованию. При искусственном вскармливании нужно выдерживать интервалы в 3 часа. Ввод прикорма осуществляется по индивидуальной схеме.

Первые месяцы жизни ребенка, родившегося раньше срока, – тяжелый период для его родителей. В это время крайне важно довериться профессионализму врачей, а также дарить малышу свою любовь, разговаривая с ним и прикасаясь к нему. Современные технологии позволяют выхаживать глубоко недоношенных детей. До 2-3 лет они могут отставать в развитии от сверстников, но со временем все проблемы сглаживаются. Главное – заботиться о ребенке и уделять максимум внимания его потребностям.

Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500-2700 г и длиной тела менее 45-47 см. Наиболее устойчивый показатель - срок гестации.

Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Национальная статистика России по невынашиванию (самопроизвольное прерывание беременности при сроке менее 37 полных недель) полностью учитывает эти рекомендации. Статистика по недонашиванию (самопроизвольное или индуцированное прерывание беременности со сроков, когда плод считают жизнеспособным) среди рождён- ных живыми учитывает только детей с 28-й недели гестации массой 1000 г и выше и длиной тела 35 см и более. Из родившихся живыми с массой тела 500-999 г подлежат регистрации новорождённые, которые прожили 7 сут после рождения.

Количество недоношенных детей в разных странах составляет от 3 до 17%, в России - 3-7%. Среди преждевременно родившихся детей наблюдают самую высокую заболеваемость и смертность. На их долю в нашей стране приходится около 75% младенческой смертности; в наиболее экономически развитых странах - 100%.

ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Основные причины преждевременного рождения детей следующие.

Социально-биологические факторы.

Слишком молодой или слишком пожилой возраст родителей. Если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вы- нашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то рождение недоношенных детей у юных матерей обусловлено незапланированными беременностями.

На невынашивание оказывают влияние низкий уровень образования родителей и связанные с этим нездоровый образ жизни во время беременности и непонимание важности постоянного

медицинского наблюдения. Среди детей, рождённых женщинами, не наблюдавшимися в течение всей беременности в женской консультации, уровень перинатальной смертности выше в 5 раз.

Большую роль в невынашивании играют профессиональные вредности, вредные привычки, тяжёлый физический труд. Отрицательное влияние на здоровье ребёнка оказывает курение не только матери, но и отца. Тяжёлые пороки развития у детей от мужчин, курящих в течение многих лет и/или выкуривающих большое количество сигарет, возникают в 2 раза чаще, чем у детей от некурящих отцов.

Даже при желанной беременности риск невынашивания у одиноких женщин выше, чем у женщин, состоящих в браке, что обусловлено социально-бытовыми и психоэмоциональными факторами.

Предшествующие аборты. Полная ликвидация абортов с применением эффективной контрацепции может снизить частоту преждевременных родов на 1/3.

Непродолжительные интервалы между родами (менее 2 лет) могут быть причиной преждевременного родоразрешения.

Заболевания матери.

Патологическое течение беременности.

СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ

Выделяют четыре степени недоношенности (табл. 4-1).

Таблица 4-1. Степени недоношенности

В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношенности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).

ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ Клинические признаки

Внешний вид недоношенного ребёнка зависит от степени недоношенности.

Глубоко недоношенный ребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема

держится до 2-3 нед. Подкожножировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные ракови- ны плоские, бесформенные, мягкие, прижатые к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота. Голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела; конечности короткие. Швы черепа и роднички (большой и малый) открыты. Кости черепа тонкие. У девочек по- ловая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении на 33-й нед гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почти закрыта.

Для недоношенных характерны мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30 нед гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32- 34 ?C и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного выявляют частичное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребёнка, родившегося на сроке 36-37 нед гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2-3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нис- тагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

Дыхание у недоношенных детей поверхностное со значительными колебаниями ЧДД (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5-10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, кото-

рый предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникает СДР.

ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60-70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию в мозг.

В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержанию КЩС.

Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170-220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования

В первые дни жизни недоношенным детям в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и Hb при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6-8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме - ранняя анемия недоношенных. Ведущей причиной анемии считают низкую выработку эритропоэтина. Содержание лейкоцитов такое же, как у доношенных детей, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрёст гранулоцитов и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени - к концу первого месяца жизни).

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ Физическое развитие

Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года

жизни. Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года.

К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом: при недоношенности IV степени в 8-10 раз, III степени - в 6-7 раз, II степени - в 5-7 раз, I степени - в 4-5 раз. Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни является наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко недоношенного ребёнка. Первоначальная масса тела уменьшается на 8-12% (у доношенных детей на 3-6%); восстановление происходит медленно. При сроке гестации менее 32 нед масса тела нередко достигает первоначальных значений лишь к концу первого месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет 65-75 см, т.е. увеличивается на 30-35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25 см.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2-3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношен- ными. Выравнивание происходит после третьего года жизни, нередко в 5-6 лет. В дальнейшем у детей, рождённых преждевременно, часто наблюдают астению и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

Психомоторное развитие

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II-III степени начинают фик- сировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни; с недоношенностью I степени - к концу первого года.

ОСОБЕННОСТИ ВЫХАЖИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ Выхаживание недоношенных детей осуществляют в два этапа: в родильном доме и специализированном отделении. Затем ребёнок поступает под наблюдение поликлиники.

Во всём мире придают большое значение «мягкому выхаживанию недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений. После рождения недоношенного ребёнка следует поместить в стерильные тёплые пелёнки («оптимальный комфорт»). Охлаждение сразу после рождения, ещё в родильной палате, нередко обрекает на неудачу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного лишь однократно снизилась до 32 ?C

и ниже, смертность достигает почти 100%, даже при правильном использовании в дальнейшем всех современных методов ухода и лечения. В первые дни жизни глубоко недоношенных детей или недоношенных в тяжёлом состоянии содержат в кувезах. В них поддерживают постоянную температуру (от 30 до 35 ?C с учётом индивидуальных особенностей ребёнка), влажность (в первые сутки до 90%, а затем до 60-55%), концентрацию кислорода (около 30%). Температуру тела ребёнка можно поддерживать и в кроватке с обогревом или в обычной кроватке с помощью грелок, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребёнка. Оптимальная температура воздуха в помещении - 25 ?C . Необходимо поддерживать адаптационные реакции ребёнка с помощью закапывания в рот из пипетки нативного материнского молока, подогретых пелёнок, длительного пребывания на груди матери (типа «кенгуру»), спокойного голоса медицинской сестры, поглаживающих движений её рук.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% здоровых недоношенных с массой при рождении более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для второго этапа выхаживания.

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ

Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интен- сивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью ЖКТ, в связи с чем пищу следует вводить осторожно. Даже глубоко недоношенных детей следует начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболической направленности обмена веществ, гипопротеинемии и гипогликемии.

При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно патогенной микрофлорой. Одновременно повышается про- ницаемость слизистых оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегают только при крайне тяжёлых состояниях у глубоко недоношенных детей и на ограниченный период времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока.

Детям с гестационным возрастом более 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии, достаточно выраженном сосательном рефлексе и массе тела при рождении более 1800 г прикладывать к груди можно через 3- 4 дня. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с третьей недели жизни. При отсутствии молока у матери назначают специализированные смеси для недоношенных

(например, «Ненатал», «преНАН» и др.) При достижении массы тела 2500-3000 г ребёнка постепенно переводят на обычные заменители женского молока.

Расчёты питания производят в соответствии с потребностью организма ребёнка на 1 кг массы тела в сутки: 1-2-й день жизни - 30 ккал, 3-й день - 35 ккал, 4-й день - 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня жизни; на 14-й день - 120 ккал, с 21-го дня жизни - 140 ккал.

При определении объёма пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребёнка: глубоко недоношенные дети со 2-го меся- ца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150- 180 ккал/кг.

ОТДАЛЁННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НЕДОНОШЕННОСТИ Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Грубые психоневрологические нарушения в форме детского церебрального паралича, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков возникают у 13-27% недоношенных детей.

У недоношенных в 10-12 раз чаще выявляют пороки развития. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации. У многих из них в дальнейшем повышен риск «школьной дезадаптации». Среди родившихся недоношенными чаще наблюдают синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

У женщин, родившихся глубоко недоношенными, в дальнейшем нередко наблюдают нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, угрозу прерывания беременности и преждевременные роды.

Несмотря на вышеперечисленное, при правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества.

ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО РОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ Профилактика преждевременного рождения детей предусматривает охрану здоровья будущей матери; предупреждение медицинских абортов, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и нейроэндокринными заболеваниями; создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беременности у этих женщин.